“No existe buena gestión sanitaria sin competencia”

Javier Barbado. Madrid
La comparación entre centros sanitarios por el medio que sea más apropiado constituye una de las claves para sostener el Sistema Nacional de Salud (SNS) ya que una gestión certera de sus servicios obedece al principio natural de la supervivencia, según se deduce de las reflexiones del entrevistado (*). Por ello, él mismo juzga como pasos en la dirección correcta el Anteproyecto de Ley de Transparencia o la creación de la Central de Resultados en Cataluña. Y atribuye a los intereses partidistas y a la opacidad de las instituciones las opiniones contrarias a la colaboración público-privada en autonomías como la valenciana o la de Madrid. En el caso de la catalana, recuerda que la creación de la Red Sanitaria de Utilización Pública en los años 70 fue el origen de su peculiar modelo organizativo y asistencial, a diferencia del resto del país, en el que predominó la gestión directa por medio del Instituto Nacional de la Salud (Insalud) desde su creación en 1978.

Los directivos de la sanidad pública critican que no siempre se les nombra con arreglo a su capacitación profesional, sino a partir de su filiación política o personal con el partido que ostenta el poder ejecutivo en cada autonomía. En su opinión, ¿es ésta la clave para transformar (a mejor) el Sistema Nacional de Salud?

Vicente Ortún, fotografiado tras comparecer en la Subcomisión de Sanidad del Congreso.

Tienen razón los directivos. Como escribimos con Ricard Meneu (Gaceta Sanitaria, 2011), la gestión sanitaria es una actividad todavía inusual, siendo dominante la mera administración sanitaria, o más bien la administración de los predios de los gobernantes. La buena gestión es hija de la necesidad de sobrevivir y de competir: con inmortalidad garantizada y sin ningún tipo de competencia resulta prescindible.

Con presupuestos inerciales, cromos repartidos por la autoridad política de turno, poca medición de costos, menos de resultados y ausencia de autonomía y responsabilidad, muchas organizaciones sanitarias se comportan como servicios ordinarios de la Administración. La meritocracia es una de las claves no solo para transformar el Sistema Nacional de Salud, sino el país. No cabe pagar sueldos de mercado al correligionario o amigo. Sí cabe introducir una cierta competencia por comparación donde organizaciones autónomas se jueguen una parte de su futuro con la adecuada elección de sus cargos directivos. 

Las agrupaciones de directivos españolas reivindican, de hecho, que se acredite y valore la aptitud profesional de quien debe dirigir un hospital o centro. La Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa) ha creado un grupo de trabajo específico que se reunió con el director general de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Javier Castrodeza, quien se ha comprometido a tenerlo en cuenta. Por otro lado, han proliferado másteres específicos para formar a directivos de la salud en España. Tal como usted lo ve, ¿comienza una nueva etapa en la sanidad española? ¿Funcionan con directivos cualificados otros servicios de salud, verbigracia el británico?

Seguro que acreditar y valorar tiene interés. No obstante, no resulta tan fácil especificar las competencias, conocimientos y habilidades de un directivo, sanitario o no, como las de, por ejemplo, un cirujano. De ahí que los cazatalentos y quienes seleccionan a directivos suelen dar bastante importancia a la ejecutoria mostrada en puestos anteriores. No se trata de presentar certificados, sino resultados en puestos comparables. Pero, sobre todo, que quien selecciona a un directivo ‘se juegue algo’ con el mayor o menor acierto de la selección. Los directivos del NHS [National Health Service o Servicio Nacional de Salud] de Inglaterra están cualificados por su experiencia no por pertenecer a un cuerpo ni haber seguido un programa específico de formación reglada. Y en cuanto a los másteres no todos merecen la pena.

No pocos teóricos alaban los servicios de salud de los países escandinavos, por ejemplo el de Suecia, donde la clave reside en los elevados impuestos que tributan sus ciudadanos. Desde su punto de vista, ¿la financiación del sistema sanitario español es acertada tal como funciona ahora? ¿Deberían llevarla a cabo agentes distintos a los proveedores de los servicios?

Los países escandinavos (Suecia, Noruega, Finlandia, Dinamarca e Irlanda) son más que un modelo sanitario: son un modelo social y económico para el mundo entero, reconocidos incluso por órganos tan poco socializantes como The Economist. Son el mejor exponente de cómo sociedades abiertas, productivas (y felices) resultan compatibles con los Estados de Bienestar mejor consolidados del mundo.

La financiación sí deben llevarla a cabo agentes distintos de los proveedores sanitarios; mejor la autoridad pública y de forma universal para garantizar que la atención se prestará con criterios de necesidad clínica o sanitaria. La crisis no tiene por qué liquidar la sanidad financiada públicamente. Conviene que no lo haga. No hay incompatibilidad entre mejorar la productividad y disponer de un Estado del Bienestar (EB). El problema no radica en el EB, sino en el tipo de EB, y aquí España tiene deberes pendientes, pues su EB, tal como está organizado, no resulta ni equitativo ni eficiente en la comparativa europea.

El modelo indiscutible de welfare-workfare lo proporcionan los países escandinavos y también los países del centro europeo (las reformas que Schroeder acometió para reformar el Estado de Bienestar en Alemania a principios de este siglo). Más allá de la solvencia económica está la deseabilidad política, la que conceden los ciudadanos en repetidas votaciones, cuando optan por financiar públicamente el acceso a los servicios sanitarios. Para que esas opciones se mantengan, las clases medias no pueden quedar excluidas de las prestaciones del EB, por la razón que sea. Hay que conjurar, por tanto, el riesgo de un EB para pobres (un pobre EB): primero, por razones de eficiencia económica, y, segundo, por un juicio moral acerca de los peligros de la dualización social que inevitablemente encontraríamos en sanidad cuando sólo una parte de la sociedad pudiera acceder a cualquier innovación o prestación sanitaria.

¿Se halla en la Ley General de Sanidad de 1986 el origen de la ineficiencia y el déficit del Sistema Nacional de Salud?

No tengo indicio alguno ni conozco opinión fundamentada de que así sea. El recordado Ernest Lluch (quien ya en 1967 aceptó impartir una conferencia en nuestros actos de paso del ecuador), asesinado hace 14 años, contribuyó claramente con la LGS a la consolidación de la componente sanitaria del Estado del Bienestar en España.

Si usted fuera, en este momento, ministro de Sanidad o presidente del Gobierno, ¿trataría de lograr un Pacto de Estado en esta materia o considera prioritarias otras decisiones?

Los pactos tácitos existen desde hace décadas entre los dos principales partidos del país, pero la equivocada concepción de la política como juego de suma cero (escaño que tu pierdes, escaño que yo gano) hace que no acaben de plasmarse y que esté siempre mal lo que el otro haga. Un país serio evita cuestionarse todo en cada elección, desde la política exterior hasta la educación. De nuevo, los ejemplos nórdicos (escandinavos, Holanda, Alemania…) nos sirven. Cambian los partidos pero no las construcciones sociales básicas. Como ministro, antes que un pacto hay que acabar con la actual partitocracia para mejorar la calidad de nuestras instituciones, huir del populismo y alejarnos de la insignificancia.

¿Qué futuro le espera, desde su punto de vista, al Sistema Nacional de Salud?

Un futuro brillante si se toman las medidas que ya eran necesarias antes de la crisis. Medidas políticas (planificación de sentido común que ordene el terciarismo; finalización selectiva según criterios de coste-efectividad incremental; delimitación de una cartera de servicios sensata y priorizaciones con criterios clínicos y sociales) y el de las medidas clínicas, siempre que se sepa incorporar a la gestión a los elementos clave del sistema: eliminación de grasa, reducción de brechas entre efectividad y eficacia y reasignación.

Usted ha declarado a otro medio que, en el gasto sanitario, es muy fácil “engañar” con los datos, y que no está nada claro, en este sentido, que las nuevas fórmulas de gestión ensayadas en España (concesiones administrativas, consorcios, fundaciones, entes públicos…) sean más eficientes que la tradicional, las que aplicó en su momento el Insalud a todos sus hospitales. ¿Ve al menos alguna mejora en esas nuevas estrategias o le parecen del todo inapropiadas?

Mantengo la afirmación de que es fácil engañar, pero aprovecho la pregunta para dejar muy  claro que no implico que ésa fuera la intención del informe de Iasist, consultora seria de trayectoria impecable. No obstante, se leyó equivocadamente el informe en el sentido de que la gestión privada era mejor que la gestión pública cuando lo que el informe decía era que una gestión más flexible a través del Derecho Privado (mercantil, laboral), realizada fundamentalmente en centros de titularidad pública, parece más eficiente que la gestión pública (Derecho Administrativo) burocratizada.

Cataluña presume de disponer de un modelo propio y los datos históricos no dejan lugar a la duda en ese sentido. ¿Por qué esta comunidad autónoma ha desarrollado un sistema de conciertos con entidades privadas tan original y pionero y no así el resto del país?

Todos tenemos dependencia de senda.  Cataluña había desarrollado una oferta privada sin finalidad no lucrativa muy importante: fundaciones municipales, como la del Hospital de San Pablo, centros de órdenes religiosas, como el infantil de San Juan de Dios, etc., a las que se añadieron los centros sanitarios de la Seguridad Social. De hecho, creo haber firmado el primer concierto con el Instituto Nacional de Previsión en 1973. Lo que caracteriza la prestación pública es su financiación y, si existen proveedores de calidad, con inversiones ya realizadas y bien organizados, sería un disparate prescindir de ellos. La Red de Utilización Pública, idea de Lluís Bohigas bendecida por Xavier Trías, se formaliza en 1985. En el resto del país la oferta era mayoritariamente el INP primero y el Insalud a partir de 1978.

¿Por qué se acepta el modelo catalán desde hace décadas y, en cambio, producen reacciones virulentas las iniciativas de colaboración público-privada de la Comunidad Valenciana o, de forma más reciente, de la de Madrid?

El modelo catalán ya era comme ça. Y las reacciones ante las colaboraciones público-privadas (CPP) de la Comunidad Valenciana o de Madrid, ¿no lo serán a la opacidad y al partidismo? Personalmente creo en las CPP basadas en datos, pero, en el terreno sanitario, hemos de estar atentos a la independencia y transparencia de los órganos evaluadores y evitar los experimentos a prueba de fallos como los de los pseudo-partenariados público-privados. Suscribo plenamente lo que sobre CPP se ha escrito en España de forma independiente y con datos (Salvador Peiró e Informe BBVA de 2013 sobre el Sistema Sanitario de José María Abellán y colaboradores): “Probablemente, para que los modelos de partenariados público-privado funcionen en interés general se requiere una autoridad pública honesta, transparencia, contratos bien diseñados, con transferencia real de riesgos (a la gestión privada y a la pública) y que reduzcan el fenómeno de secuestro del regulador. Probablemente, para que los modelos de gestión pública directa funcionen en interés general se requiere lo mismo…”

Los partidos políticos tienen un papel insustituible en todo sistema democrático. A diferencia de lo que ocurre en otras democracias avanzadas, en España el marco legal vigente no facilita la depuración de los partidos cuando ello se revela necesario. Los partidos españoles se autorregulan: los congresos y órganos de dirección se reúnen cuando conviene a sus dirigentes; el método habitual de selección de cargos internos y de candidatos a cargos representativos es la cooptación; y el control de las cuentas se encomienda a un organismo, el Tribunal de Cuentas, fuertemente politizado, cuyos miembros acceden al cargo por cuota política y cuyo último ejercicio auditado es de 2007.

En las democracias constitucionalmente más avanzadas los partidos están fuertemente regulados por la ley o, en el caso británico, por la costumbre. No es por capricho. Los partidos políticos no son entidades privadas como, por ejemplo, un club de fútbol o una empresa agrícola, que pueden organizarse como mejor les plazca. Son entidades especiales a las que se les reconoce el monopolio de la representatividad política y que se financian con fondos públicos. Su funcionamiento tiene más trascendencia que el de cualquier empresa o sociedad recreativa. Por ello, la periodicidad de los congresos, los métodos de selección de los delegados y el control de sus cuentas mediante auditorías independientes están regulados por la ley.

Nada de eso es de aplicación en España y esta anomalía es una causa importante de la difícil situación actual. En todos los países hay corrupción política, pero la democracia interna en los partidos, la competencia entre los que son dirigentes y los que aspiran a serlo y las obligaciones de transparencia impuestas por la ley permiten que los políticos corruptos sean apartados con celeridad. En España esto no ocurre y la corrupción crece, debilita la acción de gobierno en una coyuntura crítica, provoca la desafección ciudadana y acaba causando una grave crisis política e institucional. Hay más. El método de cooptación, repetido una y otra vez, es un método de selección adversa que acaba elevando a puestos de responsabilidad a los menos críticos y a los menos capaces. Hay que cambiarlo urgentemente.

¿Se atreve a pronosticar cómo será la sanidad pública española de aquí a cincuenta años, o bien cómo le gustaría a usted que fuera?

De nosotros depende. Hasta ahora hemos tenido un excelente sistema sanitario que incluso ha capeado la crisis manteniendo las tendencias decrecientes en mortalidad y morbilidad y registrando incluso una mejora de la salud percibida. El pronóstico, tal como escribimos con Enrique Bernal (Gaceta Sanitaria, 2010) para mejorarla exige que sea deseable por la población porque continúa proporcionando capacidad resolutiva y satisfacción a todos sus usuarios.

Para que así fuera tienen importancia clave las reformas institucionales que fluidifiquen nuestro funcionamiento. La viscosidad española, y catalana, condiciona no tanto el qué de las reformas (sanitarias, fiscales, laborales o financieras) sino el cómo de las mismas. Las soluciones sobre el papel están al alcance de cualquier persona informada. Su implantación requiere el abordaje conjunto de todos los déficits, no sólo los presupuestarios o los exteriores, sino también los de legitimidad y transparencia.

España tiene un problema con su gestión pública. Será muy difícil mejorar la gestión pública o introducir reformas sanitarias que mejoren de forma apreciable nuestra productividad sin una mejor calidad de la política y de las instituciones que la están condicionando. Las prescripciones para un mejor gobierno del Estado son tan conocidas como ignoradas: embridar la financiación de partidos políticos limitando gastos y controlando las aportaciones privadas; perfeccionamiento de la normativa electoral para acercarse al principio de ‘una persona, un voto’; e independencia de los medios públicos de comunicación. Esto se facilita con un fomento de la transparencia y el acceso público a las bases de datos de la Administración, salvo que una disposición específica justifique la inconveniencia de este acceso en función de un conjunto tasado de circunstancias.

Tanto la reciente publicación de los datos individualizados por centros de la Central de Resultados,  por parte del Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña, como el Anteproyecto de Ley de Transparencia, Acceso a la Información Pública y Buen Gobierno, constituyen pasos importantes en la buena dirección.

Asimismo, dispone del MBA Esade (1969), MSc Purdue University (1970), estudios de Doctorado en Salud Pública en Johns Hopkins (1984-6) y es PhD. en Economía por la UB (1990), y Visiting Scholar en el Massachusetts Institute of Technology, MIT (2009).

Cuena con experiencia empresarial y sanitaria (hospitalaria, autonómica, ministerial e internacional) y es autor de más de 350 trabajos. Director de la colección de libros Economía de la Salud y Gestión Sanitaria con 30 títulos publicados, también es expresidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas), expresidente de AES, exsecretario d’EUPHA y miembro de mérito de CAMFiC.