Análisis: estas son las 4 preguntas más difíciles del último examen MIR

Está claro que de las 225 preguntas que componen el examen MIR –más 10 de reserva- hay algunas que son más fáciles, otras más difíciles y otras, directamente, que no tienen respuesta. En el examen MIR de 2018 sucedieron estas tres cosas.

Para saber cuáles fueron las cuestiones que conllevaron una mayor dificultad para los estudiantes. Borja Ruiz, fundador y director de AMIR, analiza las cuatro preguntas que, bajo su parecer, fueron las más difíciles.

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Para el fundador y director de AMIR, Borja Ruiz, el examen MIR 2018 tuvo cuatro preguntas de "máxima" dificultad

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Precisamente, dos de las que revisa fueron finalmente impugnadas por el Ministerio de Sanidad. La primera se refería al siguiente enunciado. “En relación a los cuidados paliativos indique la respuesta correcta: 1. Comienzan cuando termina el tratamiento activo y se considera que ya no hay nada más que hacer; 2. Finalizan con la muerte del paciente; 3. Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad; 4. Interfieren en el curso de la enfermedad”.

Esta pregunta para Borja Ruiz es “muy importante” porque “está relacionada con los cuidados paliativos, concepto que se estudia muy poco en las facultades de Medicina pero que es muy importantes en la práctica clínica habitual”.

Según Ruiz, “la respuesta 1 es incorrecta porque los cuidados paliativos no comienzan cuando termina el tratamiento activo sino que en ocasiones se solapan con él para paliar el dolor.  Los cuidados paliativos tampoco finalizan con la muerte del paciente porque debemos continuar atendiendo el entorno del paciente, es decir a la familia, ayudándolos en la transición y en el duelo de algo tan duro como la muerte de un ser querido.  Generalmente, estos cuidados no se suelen aplicar en la fase temprana de la enfermedad, sino ya cuando no hay tratamiento con intención curativa, aunque en ocasiones y en función de la enfermedad y de la clínica del enfermo, podría ser valorado de manera temprana. Esta opción es la que probablemente pretendía el autor dar como respuesta correcta. La última opción tampoco es correcta dado que los cuidados paliativos no interfieren con el curso de la enfermedad, ni mejoran el pronóstico, ni aceleran la muerte del paciente”.

Borja Ruiz, fundador y director de AMIR, durante la última tutoria.

Importancia "máxima" 

Otra de las preguntas que fue anulada por el Ministerio de Sanidad fue la siguiente: “Se presenta en la consulta de valoración preanestésica un hombre portador de stent fármacoactivo implantado hace 2 meses, en tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) 300 mg/d y clopidogrel 75 mg/d y que debe someterse a una cirugía programada de extracción dentaria múltiple. Señale la mejor recomendación para mantener el equilibrio entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico de la cirugía propuesta: 1. Retrasar la cirugía durante 3 meses; 2. Mantener el tratamiento antiagregante; 3. Suspender el AAS y mantener el clopidogrel; 4. Reducir la dosis de AAS a 100 mg/día y suspender el clopidogrel hasta el día siguiente de la cirugía.

El análisis exhaustivo que realiza el fundador de AMIR sobre esta pregunta tiene una importancia “máxima” porque “describe una realidad que vemos con mucha frecuencia en las consultas”.

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La fiebre Q es una zoonosis que no se trasmite con un vector y por tanto no se transmite por garrapatas

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“Son pacientes que vienen derivados por sus dentistas para valorar si pueden o no realizar una extracción dentaria porque están antiagregados o doblemente antiagregados. El problema de esta pregunta es que no se indica el motivo por el que se ha puesto el stent. En caso de que el motivo fuera una angina crónica estable, sin duda, se puede proceder a realizar la extracción sin modificar tratamiento alguno. Aunque puede haber un poco más de sangrado que suele ser fácilmente controlado con hemostasia local. No obstante, a pesar de la opinión médica solicitada, los pacientes con mucha frecuencia vuelven a la consulta relatando que los dentistas no se atreven a realizar el procedimiento argumentado riesgo de sangrado.  Desgraciadamente,  los profesionales en ocasiones miran por el “escotoma” de su especialidad aunque seguramente sea mejor para el paciente, si está indicado, realizar la extracción”, responde Ruiz.

De este modo, prosigue el director de AMIR, “el problema es que si la implantación del stent se ha debido a un síndrome coronario agudo no es conveniente someter al cuerpo a un estrés no necesario, salvo que haya una urgencia que lo justifique, al menos durante los 6 meses sucesivos al procedimiento. Además, esta ventana temporal de 6 meses es la recomendable por las guías para mantener la doble antiagregación para evitar la trombosis del stent (ya sea farmacoactivo o convencional)”.

“Con todo lo descrito previamente, ya que la pregunta no especifica la causa del implante del stent, lo recomendable sería diferir la intervención durante 3 meses hasta que se completen los 6 meses de tratamiento y se pueda, con cierta seguridad y tranquilidad, suspender los antiagregantes (o por lo menos mantener sólo la aspirina). Pero no hay ninguna opción que diga esto. De manera que, inicialmente nos decantamos por la opción “menos mala”, la de mantener la doble antiagregación. Esta fue la respuesta inicial dada por el Ministerio pero finalmente, dada esta controversia, el ministerio decidió anular la pregunta. Lo que los médicos debemos recordar es que lo que realmente aumenta más el riesgo de trombosis, embolias y sangrados son los tratamientos solapados con heparinas y anticoagulantes orales, muy frecuentes en intervenciones quirúrgicas o dentales”, concluye Ruiz en su reflexión sobre esta pregunta impugnada.

Las dos preguntas más difíciles

En el exhaustivo análisis que realiza Borja Ruiz, también se centra en explicar dos de las cuestiones que tuvieron mayor dificultad, y que en este caso no fueron anuladas. Estas son la 33 y la 119. La primera iba vinculada a una imagen –pulsa aquí para cargar la imagen- y preguntaba lo siguiente: “¿Cuál es el diagnóstico radiológico? 1. Lesiones líticas en palas ilíacas. 2. Abombamiento de línea renopsoas derecha sugestivo de adenopatías. 3. Esplenomegalia. 4. Sacroileítis izquierda”.

“Esta es una pregunta extremadamente compleja pero que manda un mensaje muy claro y que nos recuerda a todos la obligación de ser sistemático a la hora de valorar cualquier prueba complementaria, especialmente aquellas en las que pequeños detalles pueden marcar la diferencia. En este caso nos exponen una radiografía simple de abdomen.  De un vistazo inicial, lo que más llama la atención es que hay cierto grado de artrosis en la articulación sacroilíaca, lo que comparte hallazgos radiológicos con la sacroileitis (que era una de las opciones)”, señala Borja Ruiz.

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"La pregunta 33 nos recuerda a todos la obligación de ser sistemático a la hora de valorar cualquier prueba complementaria"

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No obstante, prosigue, “la respuesta correcta es esplenomegalia porque ciertamente se aprecia una masa debajo del borde costal izquierdo que, por la localización anatómica, puede corresponder a una esplenomegalia. No obstante la radiografía simple de abdomen no es la mejor prueba complementaria para diagnosticar una esplenomegalia, dando sólo una sospecha radiológica. Las pruebas de elección para confirmar el diagnóstico son una ecografía o un TAC”.

La fiebre Q

Por último, la que pudo ser otra de las cuestiones más difíciles de la prueba para médicos 2018 fue la siguiente: “Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria, encargada de la vigilancia de animales salvajes y de ayudar a partos de ganado doméstico. Comienza con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefalea, mialgias y tos no productiva que interpreta como un proceso gripal. Acude por presentar dolor torácico. En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales en campos inferiores. Se realiza una prueba serológica con elevación de títulos de anticuerpos frente a antígenos en fase II. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es CIERTA? 1. La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas. 2. Tanto la doxiciclina como la hidroxicloroquina son eficaces para tratar las formas agudas de esta enfermedad. 3. En su forma aguda también presenta, generalmente, elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase I. 4. La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente”.

Según Ruiz, “en esta pregunta hay una enfermedad que es una vieja conocida del MIR, la fiebre Q, en este caso con una presentación con clínica de neumonía atípica. La fiebre Q es una zoonosis que no se trasmite con un vector y por tanto no se transmite por garrapatas. Esta opción suele ser el distractor habitual en la Fiebre Q. La enfermedad de Lyme, por el contrario, es una zoonosis que sí se trasmite por garrapatas. La hidroxicloroquina es efectiva para las fases crónicas de la enfermedad pero no para las fases agudas y, al contrario de lo que puede decir  el sentido común, la fase aguda eleva anticuerpos en Fase II y la fase crónica eleva los anticuerpos en Fase I”. 

Excluyendo todas estas respuestas, concluye, “nos queda solamente la opción 4: la mortalidad en las formas agudas es casi inexistente (menor al 1 por ciento). Es una opción compleja y ha sido muy poco acertada porque tiene cierta apariencia de opción categórica (las opciones categóricas suelen ser falsas)  pero la puntualización del “casi inexistente”, en lugar de un categórico “inexistente”, la hace correcta”.