Enfermería, la clave de bóveda para el éxito de las CAR-T domiciliarias

Con mucha cautela y precisión, las enfermeras que forman parte del programa CAR-T ambulatorio descongelan en una sala especializada del Hospital Clínic de Barcelona células humanas modificadas para administrárselas a un paciente con leucemia aguda linfoblástica B. En cuestión de minutos, millones de estas unidades funcionales con el linfocito T modificado penetrarán en el sistema inmunológico de un enfermo de cáncer que se ha convertido en un caso único. Después de entrar en el ensayo clínico con la CAR-T ARI-0001 en 2017, el paciente recayó recientemente tras ser sometido a un trasplante de un donante externo hace cinco años. Ante la opción de que el sistema inmune pueda rechazar una nueva CAR-T alogénica de un donante diferente, se ha decidido realizar una nueva aféresis e infundir una inmunoterapia distinta y con células propias del paciente.

Las dos profesionales que preparan la CAR-T para infundirlo son Cristina Gallego y María Sánchez, integrante del programa ambulatorio del Clínic e inmunóloga, respectivamente. Mientras las células se van descongelando al baño maría, Sánchez explica a Redacción Médica que la bolsa “debe alcanzar una temperatura de 38 grados". Dichas células están envueltas con una película "para evitar que pierdan efectividad”. Para que el paciente pueda tolerar mejor la terapia avanzada, la especialista afirma que la dosis se llega a administrar a lo largo de tres días: “Se ponen un millón de células por kilo, y una vez se conoce cuánto pesa la persona, se dividen las dosis. En la primera sesión se inyecta un 10 por ciento, a la mañana siguiente se ofrece el 30 por ciento y finalmente, se finaliza el proceso con el 60 por ciento restante”.

Cristina Gallego, integrante del programa ambulatorio de CAR-T del Clínic; y María Sánchez, especialista del Servicio de Inmunología.

No solo se trata de un caso clínico único. El sistema de atención implantado por este hospital barcelonés también ha conseguido modificar los cánones establecidos en cuanto a terapias avanzadas al contar con una Unidad de Atención Ambulatoria CAR-T. Es decir, la labor asistencial de Gallego y Sánchez continúa en casa del paciente que acaba de recibir el tratamiento, permitiéndole "no estar tanto tiempo ingresado" en el centro. "Hay personas que vienen de fuera de la provincia de Barcelona y siempre se está mejor en un domicilio”, apunta Sánchez, quien también señala como factor positivo la "enorme reducción del riesgo de infección" que se produce cuando están fuera del ámbito hospitalario. Algo especialmente importante en estos pacientes, "con menos defensas" debido a la terapia recibida. 

Gallego hace también hincapié en la parte emocional: “En el hospital es muy fácil hablar con otras familias y aunque son procedimientos diferentes, uno llega a contagiarse por los otros procesos. De esta manera, cada uno vive su proceso como le toca”. Así pues, al sacar al paciente del hospital “la sensación de la enfermedad es menor. En el Clínic se les recuerda que ellos están enfermos y si se trasladan a un domicilio, la sensación de estar mal es de menor intensidad”.

Cristina Gallego, enfermera del programa ambulatorio CAR-T.

La travesía del paciente CAR-T

El primer paso al ingresar en este programa es “realizar un entrenamiento previo con la Enfermera de Práctica Avanzada de CAR-T". En esta fase se remarcan los "síntomas de los que habrá que estar más pendientes durante el procedimiento de la postinfusión. Finalmente, en cada visita de Enfermería o en cada intervención se van ajustando las indicaciones que se transmiten al paciente según lo que pueda necesitar”.

No todos los paciente pueden ser candidatos a formar parte de este programa ambulatorio: solo pueden integrarse aquellos considerados de bajo riesgo. Por ejemplo, aquellos a los que es necesario administrar una nueva dosis de CAR-T cuando sufren una recaída. "En el mieloma múltiple se diseña el producto de modo que se ponen tres millones de células por kilo fraccionado, y a los tres meses se le pone una dosis de refuerzo”. En otros casos, se lleva a cabo la “exención hospitalaria, usando la dosis más baja CAR-T, siempre y cuando el paciente tenga la mínima carga tumoral”.

Las células CAR-T se descongelan hasta una temperatura de 38ºC antes de ser inyectadas en el paciente.

El programa ambulatorio ha logrado importantes avances en los 25 años que lleva en marcha, pero Gallego asegura que aún hay mucho margen de aprendizaje: “Es necesario seguir indagando en la seguridad y evitar que el paciente tenga sintomatología. La Unidad ha conseguido realizar un procedimiento bastante bueno para el paciente, utilizando medicación adicional que les ayuda según el síntoma que sufren. Además, también se va mejorando la higiene y los procedimientos necesarios que debe realizar el cuidador para que pueda avisar de manera temprana al centro ante cualquier síntoma”.

Otro aspecto que Sánchez considera necesario mejorar es el conocimiento de más factores predictivos: “Hay elementos en la sangre que pueden ayudar predecir de forma previa al tratamiento si el paciente puede ser susceptible de presentar efectos secundarios.  Esto permitiría conocer el factor de riesgo de cada uno”. Hasta ahora, la carga tumoral es el único aspecto que mantiene en alerta a las profesionales: “Cuanto más sufra el paciente, más hay que controlar los efectos secundarios”.

Las células modificadas se guardan congeladas en estas cajas y se administran ràpidamente al paciente.

Enfermeras con conocimiento específico en CAR-T

La Unidad de Atención Ambulatoria de CAR-T no sería viable sin el papel fundamental que desempeñan las enfermeras, ya que tal y como recuerda Sánchez, “es la única profesional que va a visitar al paciente a domicilio. Es necesario que la profesional tenga experiencia en el manejo del trasplante hematológico complejo y se les pide una experiencia mínima de dos años tanto en Hospital de Día como en la sala de trasplante”. Otra clave detrás del éxito de esta Unidad es “la buena coordinación de los diferentes miembros del equipo. "La enfermera da el feedback al hematólogo para planificar los siguientes cuidados. Se trata de un proceso muy personalizado”.

Es por ello que las enfermeras “deben tener un buen conocimiento en este campo terapéutico, ya que ellas evalúan al paciente a domicilio y deben adelantarse a los signos eventuales que puedan surgir. El programa es como una silla con cuatro patas formadas por el hematólogo, la enfermera a domicilio, el cuidador y el paciente. Esta formación se adquiere en el propio hospital, con la experiencia y con la formación interna”.

La enfermera de enlace de atención a domicilio

Dentro del programa ambulatorio CAR-T, existe también la figura de la enfermera de enlace de atención a domicilio, figura clave, encargada de valorar posibles candidatos para recibir este tipo de innovación terapéutica de forma ambulatoria. Núria Ballestar lleva tiempo asumiendo esta tarea: la de “saber dónde vive el paciente y qué cuidador tendrá. Cuando residen fuera de la provincia de Barcelona, sea en Lleida o en Euskadi, se busca un lugar cerca del Clínic para iniciar el procedimiento ambulatorio”, detalla. 

Núria Ballestar, enfermera de enlace de atención a domicilio.

En otras palabras, la enfermera se hace cargo de la logística en el procedimiento para asegurarse de que, durante los días más críticos, le separen un máximo de 30 minutos del hospital. "La provincia barcelonesa es muy amplia, por lo que personas que vivan lejos de la ciudad también podrían formar parte del proyecto”.

Con una gran ambición para seguir rompiendo barreras, el programa CAR-T ambulatorio del hospital catalán sigue ofreciendo una segunda oportunidad a una gran cantidad de pacientes de todo el territorio nacional. Sus engranajes siguen perfeccionándose día a díam con la ilusión de que este torrente de células modificadas llegue a sanar a todos los pacientes que lo necesiten.

El paciente recibe un total de tres dosis de células CAR-T, divididas en tres días consecutivos.