Lupus y embarazo

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune, es decir, una enfermedad en que las defensas de una determinada persona atacan y destruyen los órganos propios, que aparece fundamentalmente en mujeres jóvenes, y que se caracteriza por la presencia de lesiones en la piel de la cara, inflamación de las articulaciones y daño de numerosos órganos del cuerpo, como el riñón, el pulmón, el cerebro y el hígado. La enfermedad suele evolucionar en brotes, con aparición brusca de daño en varios órganos que posteriormente cede (habitualmente con tratamiento) hasta que aparece un nuevo brote. Es una enfermedad que no se cura pero que puede ser controlada con diversas medicinas.

Las mujeres con lupus pueden tener embarazos normales, pero tienen más probabilidades de presentar complicaciones durante el embarazo que las mujeres que no tienen lupus. Además, las pacientes que tienen anticuerpos antifosfolípido (un hallazgo habitual en pacientes con lupus) tienen mayor riesgo de sufrir abortos y preeclampsia.

Para intentar disminuir las posibilidades de sufrir complicaciones durante la gestación, las mujeres con lupus deben consultar con el médico al buscar un embarazo y durante el mismo. No es aconsejable buscar un embarazo hasta que el lupus lleve controlado (ausencia de actividad lúpica) un mínimo de 6 meses y la afectación del riñón (si la hubiera habido) esté desapareciendo. Asimismo, dado que la fertilidad de las mujeres con lupus no está afectada (a excepción de las tratadas con ciclofosfamida), es muy importante el empleo de métodos anticonceptivos eficaces cuando la enfermedad se encuentra en fase activa.

¿Qué se debe hacer antes del embarazo?

Antes del embarazo se debe consultar con el obstetra (el médico especialista en embarazos), con el reumatólogo o el internista (los especialistas que tratan el lupus) y con el médico de atención primaria. Ellos decidirán la medicación que se puede tomar durante el embarazo y se asegurarán de que el lupus esté controlado.

Las pacientes con afectación de los riñones por el lupus, deben retrasar el embarazo hasta que la enfermedad permanezca inactiva al menos 6 meses.

La menor tasa de complicaciones se produce en  las mujeres que toman hidrocloroquina durante el embarazo.

El empleo de esteroides y de otras medicinas, como azatioprina y ciclosporina, aumenta el riesgo de tener niños de pequeño tamaño y de rotura prematura de la bolsa de las aguas. Además, el tratamiento con esteroides durante el primer trimestre del embarazo aumenta el riesgo de una malformación llamada paladar hendido. Sin embargo, en algunos casos, los esteroides no pueden suprimirse y es importante confiar en la experiencia que tengan los médicos en el manejo de estos casos.

Otras medicinas que se toman para el lupus pueden también dañar seriamente al bebé y deben suprimirse (bajo supervisión médica) antes del embarazo:

• Micofenolato de mofetilo: Debe suspenderse al menos 1 mes antes del embarazo.
• Ciclofosfamida: Debe suspenderse al menos 1 mes antes del embarazo.
• Metotrexato: Debe suspenderse al menos 3 meses antes del embarazo.

Si una mujer con lupus quedara embarazada mientras toma alguno de los medicamentos anteriores debe comunicárselo inmediatamente a su médico.

Los hombres en tratamiento con micofenolato, ciclofosfamida o metotrexato deben interrumpirlos durante un mínimo de tres meses si buscan un embarazo de sus parejas ya que es el tiempo que se necesita para fabricar esperma que no haya estado expuesto a sus efectos.

¿Cómo afecta el embarazo al lupus y al bebé?

Tener lupus aumenta el riesgo de:

• Preeclampsia. Se produce en el 13 % de las mujeres con lupus. La incidencia es incluso mayor cuando la mujer tiene afectación de los riñones, tiene anticuerpos antifosfolípido, diabetes mellitus o antecedentes de preeclampsia.
• Aumento de la tensión arterial.
• Aborto espontáneo. El riesgo es especialmente elevado si la paciente tiene, además, anticuerpos antifosfolípido, tensión arterial elevada, lupus activo o afectación de los riñones, aumento de anticuerpos anti-ADN o disminución del número de plaquetas.
• Tener un hijo prematuro, es decir que nazca antes de que se cumplan 37 semanas del embarazo. El riesgo es especialmente alto en pacientes con lupus grave, en aquellas que precisan dosis altas de esteroides durante el embarazo, en las tratadas con ciclosporina o con azatiporina y en las que presentan otras complicaciones del embarazo.
• Tener un bebé de tamaño más pequeño de lo normal. El riesgo es especialmente alto en pacientes que precisan dosis altas de esteroides durante el embarazo, tienen complicaciones en los riñones, tensión arterial alta, anticuerpos antifosfolípido, preeclampsia o sufren rotura prematura de la bolsa de las aguas.
• Cesárea.
• Hemorragia tras el parto.
• Trombosis venosa profunda.
• Tromboembolismo pulmonar.

En el bebé, si la madre tiene lupus, aumenta el riesgo de:

• Tener “lupus neonatal”. El lupus neonatal se produce por el paso de determinados anticuerpos desde la sangre materna a la fetal. Los síntomas del lupus neonatal incluyen una erupción rojiza en la piel del cuero cabelludo y alrededor de los ojos que desaparece a los 6-8 meses de edad, cuando los anticuerpos de la madre se eliminan de la sangre del bebé. El 90 % de estos niños no desarrollará un lupus posteriormente.

La complicación más grave del lupus neonatal es un problema en el corazón llamado bloqueo cardiaco, que se produce en el 2 % de los bebés cuyas madres poseen determinados anticuerpos en su sangre. El corazón de estos niños late de forma anormalmente lenta. Durante el embarazo debe controlarse el latido fetal con mucha frecuencia y estar preparados para la colocación de un marcapasos, si se precisara, tras el parto. Algunos estudios han demostrado que mujeres con anticuerpos tratadas con hidroxicloroquina durante el embarazo, tuvieron una menor incidencia de esta complicación.

Una vez que se ha dado a luz a un bebé con lupus neonatal, la incidencia de que vuelva a ocurrir en un embarazo posterior es del 17 %.

• Tener problemas de aprendizaje. Su relación con el lupus no está clara ya que aunque se ha demostrado en algún estudio, en otros no ha aparecido.

¿Afecta el embarazo a los síntomas del lupus?

Probablemente sí. Algunas mujeres con lupus perciben un aumento de sus síntomas durante el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, aunque no se sabe con certeza si el embarazo es el causante de dicho empeoramiento. Cuando los síntomas del lupus no están controlados al producirse el embarazo, existen más posibilidades de que se intensifiquen posteriormente.

Las mujeres con lupus que realicen una fertilización in vitro también pueden presentar una reactivación de la enfermedad durante la inducción de la ovulación.

Algunos de los síntomas del embarazo son similares a los del lupus y pueden dar lugar a confusión:

• Cansancio.
• Inflamación de pies, manos y tobillos.
• Dolor en las articulaciones, sobre todo a nivel de la espalda.
• Dificultad respiratoria.
• Adormecimiento o dolor en las manos.
• Oscurecimiento de la piel de la cara.
• Los síntomas del lupus también pueden intensificarse tras el parto. Suele tratarse de mujeres que no tenían bien controlado el lupus antes de quedar embarazadas.

¿Cómo debe ser el seguimiento de la embarazada con lupus?

Todas las embarazadas con lupus precisan un control regular de su enfermedad aunque se encuentre estabilizada. El control del embarazo debe comenzar inmediatamente, al igual que la búsqueda de actividad lúpica que, de presentarse, debe ser tratada adecuadamente para evitar complicaciones.

En cuanto se detecte el embarazo se debe realizar una exploración física cuidadosa que incluya la toma de tensión arterial y análisis de sangre para valorar la función renal y detectar la presencia de anticuerpos específicos de la enfermedad.

Las mujeres con anticuerpos antifosfolípido que hubieran sufrido anteriormente algún aborto espontáneo o preeclampsia, deben ser tratadas con aspirina a dosis baja o con heparina para disminuir el riesgo de aborto y de trombosis.

En general las consultas prenatales se deben realizar cada 4 semanas hasta la semana 28. A partir de la semana 10-12 se debe comenzar a monitorizar el latido fetal y se recomienda realizar una ecografía alrededor de la semana 20 para comprobar que el crecimiento fetal se produce con normalidad.

A partir de la semana 28, el seguimiento se realiza cada semana o cada 2 semanas. En cada visita se controla la tensión arterial y se realiza un análisis de orina. También se realiza una completa monitorización del feto.

La mayor parte de las pacientes pueden tener partos vaginales. Sin embargo, es preciso que el alumbramiento se produzca en un centro sanitario al tratarse de embarazos de riesgo.

Las pacientes que necesitaron tratamiento con esteroides durante el embarazo, necesitarán una dosis más alta de estos medicamentos durante el parto.

¿Cuál es el tratamiento de la embarazada con lupus?

Algunas medicinas que se toman para tratar el lupus pueden dañar al bebé, otras se pueden tomar de forma segura durante el embarazo pero solo en determinados momentos o en determinadas cantidades.

Las medicinas que deben evitarse por completo son:

• Micofenolato de mofetilo. Debe suspenderse al menos 1 mes antes del embarazo.
• Ciclofosfamida. Debe suspenderse al menos 1 mes antes del embarazo.
• Metotrexato. Debe suspenderse al menos 3 meses antes del embarazo.
• Medicinas biológicas. Deben evitarse hasta que se disponga de mayor experiencia con ellas.

Las medicinas con poco riesgo de producir daños son:

• AINE (antiinflamatorios no esteroideos). Los AINE incluyen medicinas como el ibuprofeno, el naproxeno y la aspirina. Se pueden tomar con seguridad en algunos momentos del embarazo pero no en otros.
• Esteroides. Pueden ser necesarios si el lupus empeora durante el embarazo; se recomienda empezar el tratamiento a la menor dosis posible. Los esteroides son bastante seguros ya que aunque atraviesan la placenta, solo se detectan en pequeñas cantidades en la sangre del feto.
• Azatioprina. El uso de esta medicina se limita a mujeres con enfermedad grave que no hayan respondido a otros tratamientos. Los hombres en tratamiento con ella deben interrumpirla durante un mínimo de tres meses si buscan un embarazo de sus parejas ya que es el tiempo que se necesita para fabricar esperma que no haya estado expuesto.

Las medicinas seguras durante el embarazo son:

• Los antipalúdicos, como la hidroxicloroquina. No aumentan las complicaciones del embarazo, pueden tomarse durante la lactancia materna, disminuyen el riesgo de que el lupus empeore, ayudan a manejar el síndrome antifosfolípido y reducen el riesgo de lupus neonatal.

¿Pueden las mujeres con lupus dar de mamar?

Sí, las mujeres con lupus pueden dar lactancia materna a sus hijos, pero deben evitar algunas medicinas para amamantar de forma segura, dado que pueden pasar a la leche materna y dañar al bebé.

El médico es quien debe informar sobre las medicinas que se pueden tomar y las que no, pero en general, deben evitarse la aspirina, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida y metotrexato. Los esteroides pueden tomarse a dosis bajas. Se pueden utilizar los AINEs, los antipalúdicos, la warfarina y la heparina.

La mayor parte de las medicinas que no son seguras durante el embarazo tampoco lo son para amamantar. Si son imprescindibles para controlar el lupus, se debe suspender la lactancia materna.

¿Cuáles son los métodos anticonceptivos de elección?

A las pocas semanas del parto es conveniente elegir un método anticonceptivo.

Los métodos hormonales que contienen dosis bajas de estrógenos son seguros en la mayoría de mujeres con lupus. Sin embargo, existen algunas condiciones que contraindican su uso aunque sea a dosis bajas:

• Migrañas.
• Fenómeno de Raynaud.
• Antecedentes de trombosis venosa profunda.
• Presencia de anticuerpos antifosfolípido.
• Afectación renal y lupus en fase activa.

Otro método anticonceptivo válido en mujeres con lupus es el DIU. No deben emplearlo las mujeres con riesgo alto de infección ni las que están en tratamiento con medicación inmunosupresora (que baja las defensas).