Incompatibilidad materno-fetal para el grupo sanguíneo o Rh

Todas las personas tienen un grupo sanguíneo compuesto de 2 alelos (de dos partes), uno procedente del padre y otro procedente de la madre. El alelo heredado puede ser del tipo A, B o 0. Las personas que han heredado al menos un alelo del grupo A tienen en la pared de sus glóbulos rojos moléculas que expresan el antígeno A, las personas que han heredado al menos un alelo del grupo B tienen en sus glóbulos rojos moléculas que expresan el antígeno B, las personas que han heredado un alelo A de uno de sus padres y un alelo B del otro (grupo sanguíneo AB) tienen en sus glóbulo rojos moléculas que expresan ambos antígenos. Por último, las personas que han heredado ambos alelos del grupo 0 de ambos padres no expresan ni antígenos A ni B en la pared de sus glóbulos rojos.

Además del grupo sanguíneo, los glóbulos rojos pueden o no expresar en su superficie un antígeno denominado Rh. Las personas que tienen glóbulo rojos que expresan dicho antígeno se dice que son Rh positivas (Rh +) y las que tienen glóbulos rojos que no expresan Rh se dice que son Rh negativas (Rh -). El Rh también se hereda, de tal forma que si recibimos el Rh del padre o de la madre seremos Rh +.

Por tanto, al heredar los grupos sanguíneos existen diferentes combinaciones posibles:

Si heredan:	Grupo sanguíneo	Generan anticuerpos frente:	Son incompatibles con:
A de un progenitor y A del otro progenitor	Grupo A	Tienen anticuerpos (defensas) que atacan al grupo B	Los grupos B y AB
A de un progenitor y 0 del otro progenitor	Grupo A	Tienen anticuerpos (defensas) que atacan al grupo B	Los grupos B y AB
B de un progenitor y B del otro progenitor	Grupo B	Tienen anticuerpos (defensas) que atacan al grupo A	Los grupos A y AB
B de un progenitor y 0 del otro progenitor	Grupo B	Tienen anticuerpos (defensas) que atacan al grupo A	Los grupos A y AB
A de un progenitor y B del otro progenitor	Grupo AB	No tienen anticuerpos (defensas) frente a A ni frente a B	Ningún grupo
0 de un progenitor y 0 del otro progenitor	Grupo 0	Tienen anticuerpos (defensas) que atacan al grupo A y al grupo B	Los grupos A, B y AB

¿Qué es la incompatibilidad AB0 y Rh?

La incompatibilidad AB0 y la incompatibilidad Rh son reacciones inmunológicas que ocurren en el cuerpo cuando dos sangres de tipos AB0 o Rh diferentes e incompatibles se mezclan. Si una persona contacta con sangre incompatible, los anticuerpos de su sangre atacan y destruyen a la sangre incompatible con la que ha contactado. Esto ocurre en:

• Personas del grupo A que contactan con sangre del grupo B o del grupo AB.
• Personas del grupo B que contactan con sangre del grupo A o del grupo AB.
• Personas del grupo 0 que contactan con sangre del grupo A, del grupo B o del grupo AB.
• Personas Rh- que contactan con sangre Rh+.

Este contacto puede producirse al realizar una transfusión con sangre incompatible o cuando las sangres de la madre y su feto son incompatibles. Se denomina también enfermedad hemolítica, que significa que los anticuerpos destruyen (hemolizan) a los glóbulos rojos.

• La incompatibilidad del grupo sanguíneo (AB0) entre la madre y el feto se presenta entre madres del grupo 0 y fetos del grupo A o del grupo B y madres del grupo A o B y fetos del grupo AB. La madre tiene anticuerpos (defensas) frente a los grupos A y B, los cuales pueden pasar al feto y destruir sus glóbulos rojos. Si la madre es del grupo 0 y el padre también, los hijos serán obligatoriamente 0 por lo que nunca se producirá este tipo de incompatibilidad. La incompatibilidad por grupo sanguíneo suele producir pocos síntomas en la mayoría de ocasiones.
• La incompatibilidad de Rh se produce entre madres Rh – que tienen fetos Rh+. Esto solo puede ocurrir si el padre es Rh +. Esta incompatibilidad no puede nunca producirse en madres Rh+ o si ambos padres son Rh -. Durante el embarazo, los glóbulos rojos del feto pueden pasar al torrente sanguíneo de la madre a medida que ella lo alimenta a través de la placenta. También durante el parto, la sangre del recién nacido puede pasar a la madre. Si la madre es Rh -, su organismo no tolerará la presencia de glóbulos rojos Rh +. En tales casos, el sistema inmunológico de la madre trata a los glóbulos rojos del feto Rh + como si fuesen una sustancia extraña y crea anticuerpos contra ellos. Estos anticuerpos anti-Rh pueden atravesar la placenta dirigiéndose al feto, destruyendo los glóbulos rojos circulantes por la sangre del feto. Alrededor de una de cada seis mujeres embarazadas Rh – cuyo hijo es Rh +, desarrollará anticuerpos (anticuerpos anti Rh) contra los glóbulos rojos del feto, una situación más grave que la incompatibilidad AB0. Por lo general, los primeros hijos no se ven afectados ya que puede llevar tiempo, más del que dura un embarazo, el que la madre desarrolle anticuerpos contra la sangre fetal. Sin embargo, los segundos hijos que también sean Rh + pueden resultar afectados. Si la madre ha tenido embarazos interrumpidos o abortos espontáneos anteriormente de fetos Rh +, éstos han podido sensibilizar a su organismo pudiendo haber reacciones graves con el primer hijo a término.

Características clínicas de la incompatibilidad de grupo sanguíneo

Las manifestaciones clínicas de la incompatibilidad de grupo sanguíneo son el resultado de la destrucción de los glóbulos rojos del feto. Dicha destrucción produce anemia en el feto y aumento de su bilirrubina en sangre, dado que los glóbulos rojos tienen en su interior hemoglobina la cual es degradada a bilirrubina. La bilirrubina aumentada se deposita en la piel y en la parte blanca del ojo (conjuntiva) lo que se denomina ictericia neonatal. Si la elevación de la bilirrubina es muy importante puede depositarse en el cerebro, produciendo diversas alteraciones graves. En general, mientras más intensa es la reacción, más graves son las manifestaciones clínicas y mayor el riesgo de daño del cerebro del niño.

La gran mayoría de los pacientes con incompatibilidad por grupo sanguíneo tienen un problema leve, donde la destrucción de los glóbulos rojos del feto es pequeña, produciendo habitualmente una anemia que suele ser de escasa importancia. Sin embargo, la incompatibilidad por grupo Rh es más grave. Las alteraciones que pueden producirse en el feto y en el recién nacido son:

• Elevación de la bilirrubina. La mayoría de los recién nacidos que presentan una incompatibilidad de grupo sanguíneo o de Rh no tienen aumento de bilirrubina ni color amarillento (ictericia) al nacer, porque toda la bilirrubina del feto es eliminada por el hígado de la madre. Sin embargo, tras el nacimiento, es el hígado del recién nacido el que se debe encargar de eliminar la bilirrubina. Dicho hígado es inmaduro y la capacidad de procesar la bilirrubina es limitada. Por ello, si se está produciendo una cantidad exagerada (lo que ocurre en la incompatibilidad AB0 y de Rh), aparece ictericia dentro de las primeras 24 horas del nacimiento, alcanzando el máximo nivel entre el tercer y cuarto día. Si el aumento de la bilirrubina es muy importante, puede producir ictericia intensa en el recién nacido, pero también llegar a su cerebro. El kernicterus es el nombre que recibe el daño neurológico causado por depósitos de bilirrubina en el cerebro. Se produce en recién nacidos que presentan ictericia extrema, especialmente en aquellos con incompatibilidad Rh grave. Ocurre algunos días después del parto y se caracteriza inicialmente por alteraciones en el comportamiento del recién nacido, alimentación deficiente y disminución de su actividad. Posteriormente, los recién nacidos pueden desarrollar un llanto estridente de tono alto al mismo tiempo que una postura inusual, fontanela abultada y convulsiones. Los neonatos pueden morir repentinamente por kernicterus. Los signos que indican la posibilidad de un kernicterus son:

• Signos tempranos: Nivel de bilirrubina en sangre alto (superior a 18 mg/ml), ictericia extrema, succión o alimentación deficiente y tendencia a quedarse dormidos (letargo).

• Signos intermedios: Llanto agudo, espalda arqueada con el cuello hiperextendido hacia atrás (opistótonos), fontanela abultada y convulsiones.

• Signos tardíos (síndrome neurológico completo): Si estos niños sobreviven, posteriormente desarrollan pérdida de la audición, retraso mental, rigidez muscular, problemas con el habla, convulsiones y alteraciones en el movimiento.

• Anemia por destrucción de los glóbulos rojos. Otra consecuencia de la destrucción de los glóbulos rojos es la anemia (disminución del número de glóbulos y de la hemoglobina). El grado de anemia depende de la gravedad de la incompatibilidad y de la capacidad de la médula ósea del recién nacido para producir nuevos glóbulos rojos. En la incompatibilidad AB0, la mayoría de los recién nacidos no tienen anemia o esta es mínima al nacer. Entre el 45 y 50 % de los recién nacidos afectados tampoco desarrollan anemia de forma posterior o esta es leve, no necesitando tratamiento. Un 25-30 % tienen una anemia moderada o grave. La anemia más grave aparece en la incompatibilidad Rh. Cuando la anemia es grave no se dispone de suficientes glóbulos rojos para llevar oxigeno a los tejidos y aparecen daños en los órganos del feto, lo que se denomina hidrops fetal (hidropesía fetal). En el hidrops fetal, la anemia causa insuficiencia cardiaca en el feto, fallo de sus órganos, agrandamiento del hígado, dificultad respiratoria (si el neonato ha logrado nacer) y colapso circulatorio. El hidrops fetal puede producir la muerte del feto dentro del útero, poco tiempo antes o después del parto. En los países desarrollados la hidropesía fetal y el kernicterus han desaparecido ampliamente como resultado de las medidas preventivas.

¿Cómo se diagnostica la incompatibilidad materno-fetal durante el embarazo?

El diagnóstico de la enfermedad por incompatibilidad se realiza mediante un buen control prenatal (antes del nacimiento) de las madres que son Rh – , junto con la utilización de algunos procedimientos diagnósticos complementarios que permitirán detectar si la madre está sensibilizada (ha desarrollado anticuerpos) frente a la sangre del feto. Se debe conocer si la madre ha tenido transfusiones previas, recién nacidos con ictericia neonatal, abortos, embarazos ectópicos, placenta previa, cesáreas previas, u otra condición que haga sospechar la posibilidad de una enfermedad por incompatibilidad Rh. Un 30% de las embarazadas Rh – no crean anticuerpos frente a sus hijos Rh +. Las madres Rh – que son también incompatibles en el grupo sanguíneo (madres 0 y fetos A o B) tienen mayor probabilidad de no desarrollar la enfermedad por Rh.

La detección de la presencia de anticuerpos en la madre es la base del diagnóstico de la sensibilización y por consiguiente, del riesgo de enfermedad hemolítica en el feto. Para este fin se utilizan métodos de laboratorio (test de Coombs). El test de Coombs detecta anticuerpos maternos frente a los glóbulos rojos del niño, tanto para el grupo sanguíneo como para el Rh. Frecuentemente se realizan varios de estos análisis durante el embarazo en madres sensibilizadas. Su detección permite decidir si se precisa administrar inmunoglobulina frente al Rh (anti-Rh o anti-D). En la embarazada con sangre Rh -, un test con título positivo alto significa que el feto puede desarrollar la enfermedad hemolítica del recién nacido.

También se debe realizar una evaluación fetal, la cual debe ser llevada a cabo precozmente con el fin de poder identificar de forma anticipada la presencia de una enfermedad hemolítica en el feto que requiera de tratamiento incluso dentro del útero. La ecografía es una herramienta fundamental en el manejo del feto con madre Rh -, ya que permite evaluar el estado de los órganos fetales y permite también conocer el grado de anemia del feto. La ecografía tiene además un papel importante si hace falta poner una transfusión al feto durante el embarazo.

Otros procedimientos de utilidad en la evaluación de la madre Rh – son la amniocentesis y la cordocentesis. La primera sirve para medir indirectamente el grado de anemia por medio de la cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico. La cordocentesis (llegar al cordón umbilical) tiene no solo utilidad diagnóstica de enfermedad hemolítica, sino que a través del cordón es posible realizar transfusiones para corregir la anemia fetal.

¿Cómo se previene la enfermedad hemolítica del recién nacido?

La prevención se dirige a evitar que se formen anticuerpos anti-Rh en una madre que es Rh – y que tiene un embarazo con un feto Rh +. Para ello puede realizarse:

• Profilaxis antenatal (antes del nacimiento). Se realiza administrando 300μg de inmunoglobulina anti-D (anti-Rh) a la madre Rh – que no ha desarrollado anticuerpos a las 28 semanas de gestación.
• Profilaxis materna postnatal (tras el nacimiento). Se realiza mediante la administración de 300μg de inmunoglobulina anti D (anti-Rh), a la madre Rh – 72 horas post parto si el niño es Rh +.

Los anticuerpos anti-Rh tienen una duración limitada y, por tanto, deben volver a inyectarse en embarazos posteriores.

¿Cuál es el tratamiento para la incompatibilidad de grupo sanguíneo?

La madre Rh – debe ser evaluada en las consultas de alto riesgo obstétrico. Debe ser educada acerca de su condición, dado que cualquier factor que desencadene un paso de sangre del feto a la madre puede sensibilizarla precozmente, haciendo más probable la enfermedad hemolítica en el momento del nacimiento.

Las madres afectas deben tener a sus hijos en hospitales con unidades neonatales que puedan evaluar al niño nada más nacer.

Lo más importante de la enfermedad por incompatibilidad Rh es la prevención del hidrops fetalis, cuya mortalidad es elevada (100%), siendo esta condición clínica prevenible si se realiza un buen control materno prenatal, un buen diagnóstico y se instaure un tratamiento precoz.

El tratamiento de la enfermedad por incompatibilidad Rh se puede enfocar desde dos puntos de vista: antenatal y neonatal.

El tratamiento antenatal de la enfermedad hemolítica tiene como objetivos disminuir la cantidad de anticuerpos maternos y mejorar la anemia fetal, evitando las complicaciones. Se han utilizado varios métodos para reducir la cantidad de anticuerpos en la madre, como la utilización de corticoides, plasmaféresis materna y la administración de inmunoglobulina inyectada.

En la anemia fetal, si es grave, el método en uso en la actualidad es la transfusión de sangre mediante control ecográfico, localizando la vena umbilical e inyectando directamente al feto sangre fresca del grupo 0 Rh -. Esta técnica tiene pocas complicaciones en centros con experiencia. La anemia fetal leve puede no requerir ningún tratamiento.

El tratamiento postnatal consiste en la administración de una transfusión al recién nacido si la anemia fuera importante, y la prevención del daño derivado del aumento de la bilirrubina en sangre, mediante fototerapia o, si fuera necesario, mediante el recambio de toda su sangre (exanguinotransfusión).