Fibrilación auricular

¿Qué es la fibrilación auricular?

La fibrilación auricular es una de las arritmias cardiacas mas frecuentes. Afecta a 1 de cada 200 personas de entre 40 y 50 años de edad, pero puede llegar a afectar a más de 1 de cada 10 personas de 80 años.

La fibrilación auricular se caracteriza por el desarrollo de un ritmo cardiaco irregular (desacompasado), habitualmente muy rápido (fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida) aunque la velocidad del corazón puede ser normal o incluso lenta (fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta). La fibrilación auricular rápida puede favorecer el desarrollo de insuficiencia cardiaca, de angina de pecho y aumenta el riesgo de padecer embolias, fundamentalmente embolias cerebrales. Su tratamiento se basa en el control de la velocidad del corazón (frecuencia cardiaca) y en la prevención de la formación de coágulos en el interior del corazón para reducir así el riesgo de embolias.

¿Cuáles son las causas de la fibrilación auricular?

Las causas de la fibrilación auricular se pueden dividir en dos grandes grupos:

• Fibrilación auricular de causa valvular. Aquellas enfermedades de la válvula mitral que se asocian con un aumento del tamaño de la aurícula izquierda (sobre todo la estenosis mitral) se acompañan de una mayor frecuencia de fibrilación auricular.
• Fibrilación auricular de causa no valvular. Es más frecuente en personas con:

1. edad avanzada.
2. arteriosclerosis coronaria (cardiopatía isquémica).
3. diabetes mellitus.
4. hipertensión arterial.
5. colesterol aumentado.
6. miocardiopatías.
7. enfermedades congénitas (de nacimiento) del corazón.
8. hipertiroidismo.
9. insuficiencia renal crónica.
10. obesidad.
11. EPOC.
12. Síndrome de apnea del sueño.
13. Consumo importante de alcohol.

Síntomas de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular se puede categorizar en 4 tipos:

• Fibrilación auricular de reciente diagnóstico. La que acaba de ser diagnosticada y en la que habitualmente no se sabe qué evolución va a seguir.
• Fibrilación auricular paroxística. Se caracteriza por episodios de fibrilación auricular que van y vienen (aparecen y desaparecen) de forma espontánea. Generalmente la fibrilación auricular se autolimita (se para) de forma espontánea en las horas posteriores a su inicio, aunque a veces puede mantenerse varios días hasta que se quita sola.
• Fibrilación auricular persistente. Se llama así a la que se mantiene de forma continuada durante más de 7 días o a la que es parada mediante medicinas o cardioversión eléctrica.
• Fibrilación auricular permanente. Es una fibrilación auricular prolongada en el tiempo, que no desaparece sola y en la que se decide dejarla así, que se quede de por vida en el paciente.

Según pase el tiempo, la fibrilación auricular de reciente diagnóstico será catalogada dentro de una de las otras 3 formas de fibrilación auricular.

En general y con el paso del tiempo la fibrilación auricular tiende a hacerse permanente.

Las formas de presentación clínica de una fibrilación auricular son muy variadas:

• Asintomática. Los pacientes no saben que la padecen hasta que son auscultados por un médico o se hacen un electrocardiograma. En la actualidad existen dispositivos electrónicos (relojes y pulseras inteligentes) que pueden diagnosticarla.
• Aparición brusca de palpitaciones en el corazón, que pueden acompañarse de malestar general, presión en el pecho, mareo y sensación de náuseas. Es más característico de la fibrilación auricular paroxística.
• Aparición de dificultad para respirar (disnea) al hacer un esfuerzo, o aparición de hinchazón de los pies, indican la existencia de insuficiencia cardiaca. Una fibrilación auricular rápida impide que el corazón cargue suficiente cantidad de sangre antes de una contracción. Como consecuencia de ello, la sangre se estanca antes de entrar en el corazón, lo que se denomina insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca puede aparecer de forma aguda (edema agudo de pulmón) o bien de forma lenta y progresiva.
• El desarrollo de una angina de pecho. En personas que ya tienen arteriosclerosis coronaria, una fibrilación auricular puede precipitar un episodio de angina de pecho. Ello se debe a que el corazón, al ir más rápido necesita más riego, riego que no puede ser aportado si ya existe una obstrucción de las arterias coronarias que hasta entonces no había dado ningún problema, algo parecido a lo que ocurre cuando una persona con enfermedad coronaria realiza un esfuerzo.
• La aparición de una embolia. Una embolia consiste en que un trombo (coagulo) formado en alguna parte del cuerpo (en este caso en el corazón), se suelta y va por la sangre hasta que llega a una zona más estrecha de la arteria, quedando ahí atrapado obstruyendo la arteria y evitando el paso de la sangre. Por ello, la zona mas alejada de esa arteria, donde no llega el riego, puede morir. Las embolias más frecuentes en pacientes con fibrilación auricular se dirigen hacia el cerebro (dando lugar a un ictus) o a otras partes del cuerpo, como una extremidad (con intenso dolor en una mano o un pie como consecuencia de la falta de llegada de sangre), a una víscera (riñón, bazo, intestino, etc.).

¿Cómo se diagnostica la fibrilación auricular?

El diagnóstico de sospecha de una fibrilación auricular se realiza auscultando el corazón, aunque el diagnóstico definitivo requiere realizar un electrocardiograma. Además, es necesario realizar un ecocardiograma para valorar la presencia de enfermedad valvular y para medir el tamaño de la aurícula izquierda. En algunos pacientes con fibrilación auricular paroxística en los que, cuando no existe la arritmia, el electrocardiograma es normal, se puede poner un holter cardiaco para ver si se descubre la fibrilación auricular en algún momento del día. El holter también puede estar indicado para ver la evolución de la fibrilación auricular con el tratamiento que se ponga, o para ver si  la arritmia es más o menos intensa en algún momento del día.

Se deben realizar también análisis de sangre que indiquen si existe o no un exceso de producción de hormonas tiroideas (hipertiroidismo), una causa infrecuente, aunque no excepcional, de fibrilación auricular.

¿Cuál es el pronóstico de la fibrilación auricular?

La fibrilación auricular es una enfermedad crónica que requiere tratamiento de por vida. Las formas inicialmente paroxísticas tienden a transformarse en formas persistentes de la enfermedad con el tiempo.

¿Es hereditaria la fibrilación auricular?

Se ha descrito una cierta predisposición familiar, sobre todo en la fibrilación auricular de inicio a edad más temprana, y se ha descrito una forma infrecuente de fibrilación auricular familiar.

Tratamiento de la fibrilación auricular

El tratamiento de la fibrilación auricular debe tener en cuenta:

1. El tratamiento de las complicaciones asociadas con la fibrilación auricular, es decir, la insuficiencia cardiaca, la angina de pecho o la presencia de una embolia.
2. La posibilidad de que existan causas secundarias de la fibrilación auricular, como un hipertiroidismo, etc.
3. El tratamiento de la fibrilación auricular en sí, que es lo que se presenta a continuación.

El tratamiento va dirigido a dos aspectos muy concretos: controlar la arritmia, bien intentando llevar el corazón al ritmo normal (ritmo sinusal) o al menos intentando que el corazón tenga un ritmo cardiaco pausado, y evitar la aparición de embolias utilizando tratamiento antitrombótico para que la sangre sea más fluida y se eviten la formación de coágulos (trombos) cardiacos.

• Control de la arritmia. Tradicionalmente existen 2 estrategias a la hora de decidir qué se debe hacer con la frecuencia y el ritmo cardiaco en un paciente con fibrilación auricular. Ambas han demostrado un similar pronóstico, por lo que la decisión de una u otra estrategia debe individualizarse y discutirse con el paciente:

• Estrategia de intentar que el corazón entre en ritmo sinusal normal (cardioversión). Esta estrategia intenta que el corazón esté siempre en un ritmo normal. Las personas que la defienden indican que así el corazón sufre menos, si bien no se ha demostrado que las complicaciones vasculares ni la supervivencia de los pacientes sea mejor si se consigue el ritmo sinusal normal. Se suele emplear en la fibrilación auricular de reciente comienzo (menos de 48h de evolución), generalmente en personas jóvenes, y siempre que la aurícula izquierda no esté dilatada. Está también indicada cuando la fibrilación auricular esté produciendo un problema grave, como una insuficiencia cardiaca que no responde al tratamiento o una angina de pecho. Para intentar llevar a ritmo sinusal a un paciente que se encuentra en fibrilación auricular, éste debe llevar menos de 48 horas en fibrilación auricular. Si el tiempo es más prolongado o si el tiempo en fibrilación auricular es desconocido, se debe anticoagular al paciente antes de intentar meterlo en ritmo sinusal normal, o se debe de realizar una ecocardiograma transesofágico que demuestre que no hay trombos en el interior de la aurícula izquierda. Todo esto se debe a que si una persona lleva mucho tiempo en fibrilación auricular es muy posible que ya tenga trombos en el corazón y el riesgo de que se suelten al parar la fibrilación es muy alto.

  La cardioversión puede hacerse:

• Mediante medicinas (cardioversión farmacológica). Suele administrarse un antiarrítmico por boca o, a veces, por vena.

• Mediante un choque eléctrico (cardioversión eléctrica). Suele ser más eficaz. A veces se emplea cuando la toma de medicinas no ha tenido éxito.

  A la vez que se intenta la cardioversión se debe inyectar heparina. Una vez que se ha conseguido meter al paciente en ritmo sinusal se debe evitar que vuelva a tener la arritmia. Si es el primer episodio de fibrilación auricular puede no hacerse nada y esperar a que no vuelva. Sin embargo, en muchas ocasiones se precisa poner un tratamiento crónico con una medicina que evite que se recaiga en la arritmia. Si la respuesta a las medicinas para entrar en ritmo sinusal (ritmo normal) ha sido buena, algunos médicos también recomiendan que el paciente tenga siempre a mano medicinas antiarrítmicas para tomarlas directamente cuando note que entra en fibrilación auricular. En algunos casos seleccionados, cuando el paciente tenga muchos episodios de fibrilación auricular paroxística que no se evitan con medicinas, se puede intentar hacer desaparecer dichos episodios de fibrilación auricular mediante técnicas que destruyan la zona del corazón responsable de que se produzca la arritmia (ablación o fulguración cardiaca) realizadas mediante un cateterismo cardiaco.

• Estrategia de frenar el ritmo del corazón manteniéndolo en fibrilación auricular. En los pacientes que tienen la aurícula izquierda grande, en aquellos que se meten en ritmo sinusal pero continuamente vuelven a entrar en fibrilación auricular, o en aquellos en los que se decide no intentar meter en ritmo sinusal (generalmente en personas de edad avanzada), se debe poner un tratamiento para frenar al corazón y que vaya a una velocidad razonable, generalmente entre 70 y 90 latidos por minuto, aunque siga con la fibrilación. Para ello se pueden utilizar diferentes medicinas que enlentecen el corazón, como beta-bloqueantes, calcioantagonistas, digoxina, amiodarona, etc. La indicación de una u otra (o combinaciones entre ellas) depende de diferentes características del paciente y debe ser decidida individualizadamente por el médico.

• Medicación antitrombótica para evitar la formación de trombos (coágulos) en el corazón y evitar que puedan soltarse y producir embolias. Hay dos tipos de medicaciones para reducir el riesgo de embolias:

• Antiagregantes plaquetarios, medicinas que evitan que se peguen las plaquetas y formen un trombo. Pertenecen a este grupo la aspirina y el clopidogrel. Son menos eficaces que los anticoagulantes para evitar que se formen trombos. Actualmente no se recomiendan en ningún paciente en fibrilación auricular.
• Anticoagulantes: Sintrom o nuevos anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán). Son mucho más eficaces que los antiagregantes para prevenir embolias. Actualmente son de obligada utilización en la mayoría de personas con fibrilación auricular si bien su uso se acompaña de un mayor riesgo de hemorragias graves. Dado que el margen entre riesgo y beneficio es muy estrecho, los pacientes tratados con sintrom deben hacerse análisis periódicos (generalmente mensuales) para controlar que su sangre esté lo suficientemente líquida para que no tengan una embolia pero sin pasarse para que no sangren espontáneamente. Para ello se determina el INR, un análisis de sangre que, en pacientes con fibrilación auricular y sin válvulas mecánicas, debe mantenerse en unos valores entre 2 y 3. Un valor superior a 3 indica que la sangre está demasiado líquida y hay por tanto riesgo de sangrado, y un valor inferior a 2 indica que la sangre está demasiado densa y hay riesgo de embolia. El riesgo de sangrado es mayor en pacientes que ya han tenido un sangrado previo, que han tenido un ictus previo, que tienen enfermedades del riñón o del hígado, que toman determinadas medicinas, en pacientes consumidores de alcohol, en hipertensos y en mayores de 65 años. El tratamiento con sintrom está contraindicado si el paciente no pudiera acudir con frecuencia al médico para hacerse análisis periódicos, en personas con sangrado activo, y en otras circunstancias más infrecuentes. Existen una serie de recomendaciones que debe seguir todo paciente tratado con sintrom. Los nuevos anticoagulantes no requieren de controles periódicos de sangre ni interaccionan con los alimentos. Han demostrado una eficacia similar o algo mayor para evitar embolias y se asocian con un menor riesgo de sangrados graves. Sin embargo, dado su precio, solo son financiados por las autoridades sanitarias en caso de contraindicación para utilizar sintrom, mal control del INR o antecedentes de sangrado grave, principalmente.

Para prevenir una embolia ¿Cuándo poner tratamiento con anticoagulantes?

Actualmente en casi todas las situaciones existe indicación para utilizar anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular.

El riesgo de padecer una embolia es muy importante en personas con fibrilación auricular de causa valvular (es decir que tengan un problema en su válvula mitral) por lo que no hay duda que todos ellos deben ser anticoagulados. En pacientes con fibrilación auricular no valvular, el riesgo de embolia es superior en personas que hayan tenido ya un ictus o un AIT previo (es decir, una embolia previa), que tengan una edad avanzada, en las mujeres, en los pacientes con diabetes, en los pacientes con enfermedad coronaria, en los pacientes con insuficiencia cardiaca y en aquellos con hipertensión arterial.

Se han elaborado diversas guías que recomiendan la utilización de tratamiento anticoagulante en función de los aspectos previamente referidos. De las más utilizadas actualmente para determinar el riesgo de embolia son las guías CHADS-VASC:



Los pacientes con una suma de puntos mayor o igual a 2 tienen un elevado riesgo de embolia y, por tanto, son candidatos a anticoagulación, debiendo recibir tratamiento con sintrom, si es que no existe ninguna contraindicación, intentando llevar el INR a un valor de 2,5 (entre 2 y 3). Los nuevos anticoagulantes, como se ha indicado, son una alternativa al sintrom. Los sujetos con una puntuación de 1, pueden ser o no anticoagulados, aunque preferiblemente deberán serlo, si bien debe valorarse el beneficio frente al riesgo de sangrado establecido con el cálculo del HAS-BLED. Las personas que tienen una puntuación de 0 no deben recibir tratamiento anticoagulante n antiagregante.

El riesgo de sangrado al recibir tratamiento antitrombótico puede estimarse mediante la puntuación HAS-BLED:



Una puntuación mayor o igual a 3 indica riesgo elevado de sangrado.

Los pacientes con fibrilación auricular paroxística tienen el mismo riesgo de embolia que los que tienen otro tipo de fibrilación auricular por lo que las indicaciones de anticoagulación serán las mismas.

¿Qué hacer si se debe suspender el sintrom por una intervención quirúrgica o alguna prueba que pueda asociarse a riesgo de sangrado?

Para cualquier intervención que requiera suspender el sintrom, este debe dejarse de tomar 5 días antes de la misma. La noche del día en el que se haya hecho la cirugía o al día siguiente se debe restaurar el tratamiento anticoagulante con las mismas dosis que se venía utilizando previamente, sin que sea necesario aumentarlas durante los primeros días. En general, en la mayoría de pacientes con fibrilación auricular, no es necesario poner tratamiento con heparina mientras se ha suspendido el sintrom dado el bajo riesgo de que se produzca una embolia en esos días. Sin embargo, en pacientes con una prótesis mecánica o en sujetos con fibrilación auricular y un riesgo de embolias muy alto, sí se debe poner tratamiento con heparina mientras se haya retirado el sintrom.