Enfermedad trofoblástica gestacional

La enfermedad trofoblástica gestacional constituye una situación única de tumor humano injertado de forma natural en el cuerpo de la madre. Engloba un conjunto de entidades benignas y malignas poco frecuentes, relacionadas entre sí, y derivadas del crecimiento anormal de una capa de la placenta humana (trofoblasto) en el interior del útero después de la fecundación (unión del espermatozoide con el óvulo). Hasta que aparecen los signos y síntomas de la enfermedad, el embarazo parece normal.

La gran mayoría de estas enfermedades (a excepción del tumor del lecho placentario) secretan de forma exagerada la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hGC), que es la hormona del embarazo, la cual actúa como marcador tumoral. El tumor del lecho placentario produce lactógeno placentario.

El conjunto de las enfermedades que forman esta entidad se diferencian entre ellas por la tendencia a invadir tejidos vecinos, a metastatizar, a desaparecer o a reaparecer con el tiempo.

¿Cómo se clasifica la enfermedad trofoblástica gestacional?

La enfermedad trofoblástica gestacional incluye diferentes entidades:

• Enfermedad trofoblástica gestacional benigna. Son entidades benignas, no tumorales.

• Nódulos y placas en el sitio de implantación placentaria. Suelen descubrirse accidentalmente tras un legrado o tras una histerectomía. Su evolución es benigna. Las pacientes suelen consultar por alteraciones en el ciclo menstrual.

• Reacción exagerada del lecho placentario. Suele descubrirse accidentalmente tras un legrado o una histerectomía y suele curarse espontáneamente tras la realización de los procedimientos anteriores. No presenta riesgo de persistencia.

• Mola hidatidiforme (parcial o completa).

• Neoplasia trofoblástica gestacional. Pueden invadir localmente otros tejidos y metastatizar a distancia. Incluye a:

• Mola persistente/invasiva.

• Coriocarcinoma.

• Tumor del lecho placentario.

• Tumor trofoblástico epitelioide (muy raro).

¿Cuáles son los factores de riesgo de la enfermedad?

Los principales factores de riesgo para desarrollar enfermedad trofoblástica gestacional son:

• Edades extremas. El riesgo es más elevado en mujeres mayores de 35 años y en menores de 20. La edad paterna no parece influir en su desarrollo.
• Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional. Las mujeres con historia previa de enfermedad trofoblástica gestacional tienen más probabilidades de que ésta se repita.

Existen otros factores que se han asociado a la enfermedad trofoblástica gestacional aunque no se han podido demostrar de forma consistente:

• Tabaquismo (> 15 cigarrillos/día).
• Grupos sanguíneos AB, A, o B.
• Historia de infertilidad.
• No haber tenido hijos.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Déficit de vitamina A.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad trofoblástica gestacional?

Los síntomas de la enfermedad trofoblástica gestacional en orden decreciente de frecuencia son:

• Sangrado vaginal en el primer trimestre de gestación. Se debe a la separación del tejido anómalo de la pared uterina. En general, inicialmente, el cuadro clínico tiene los signos y síntomas de la amenaza de aborto y, en ocasiones, el diagnóstico solo se realiza al estudiar el material procedente del “aborto”.
• Aumento del tamaño uterino, debido al volumen del tejido trofoblástico y a la retención de coágulos.
• Dolor o sensación de presión en la pelvis.
• Quistes tecaluteínicos. Generalmente son bilaterales y se atribuyen a los altos niveles de β-hGC. Suelen desaparecer espontáneamente a los dos o tres meses tras la evacuación del producto trofoblástico. Pueden precisar tratamiento urgente si se rompen o si sufren una torsión.
• Anemia, en función de la hemorragia.
• Hiperemesis gravídica. En la actualidad es poco frecuente por el diagnóstico precoz de la enfermedad.
• Hipertiroidismo. Es poco frecuente. Se debe a que la β-hGC estimula la actividad del tiroides debido a su parecido con la hormona estimulante del tiroides (TSH). Puede desencadenarse cuando los niveles de β-hGC permanecen por encima de 200.000 mUI/mL durante varias semanas. El tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional soluciona el hipertiroidismo, aunque algunas pacientes pueden precisar tratamiento antitiroideo antes de la evacuación para evitar que se desencadene una crisis tiroidea.
• Preeclampsia antes de la semana 20 de la gestación.
• Salida vaginal de vesículas. Es rara en la actualidad debido al diagnóstico precoz de la enfermedad.
• Insuficiencia respiratoria aguda. Es muy rara, se produce por embolización de los vasos sanguíneos pulmonares con material trofoblástico desprendido.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional es esencialmente anatomopatológico aunque para su estudio se precisa:

• Historia clínica y exploración física.
• Exploración de la pelvis. Incluye un tacto vaginal y rectal, y una citología de cervix (obtención de células del cuello del útero mediante un cepillado).
• Ecografía de la pelvis.
• Análisis de sangre. Es muy importante determinar la concentración en sangre de β-hGC, que se comporta como marcador tumoral en estas enfermedades. Tiene valor tanto diagnóstico como de control de la evolución de estas enfermedades. En un embarazo normal, el mayor nivel de β-hGC en sangre se produce entre las semanas 9 y 14, por lo que una persistencia durante más tiempo sugiere una enfermedad trofoblástica gestacional.
• Análisis de orina.

¿Qué pronóstico tiene la enfermedad trofoblástica gestacional?

El pronóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional está influido por determinados factores:

• El tipo de enfermedad trofoblástica gestacional.
• La diseminación local o a distancia (metástasis).
• El número de tumores y su localización en el cuerpo.
• El tamaño del tumor más grande de todos.
• Los niveles de β-hGC en la sangre.
• El periodo de tiempo transcurrido entre el diagnóstico del embarazo y el del diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional.
• Los antecedentes de mola, aborto o embarazo normal.
• Haber recibido tratamiento por una neoplasia trofoblástica gestacional.