Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el nombre genérico que reciben diversas enfermedades caracterizadas por una obstrucción a la salida y entrada del aire a los pulmones. Al contrario que en el asma, en la EPOC la obstrucción de las vías respiratorias es permanente y nunca desaparece por completo, ni de forma espontánea ni con tratamiento.

Dentro de la EPOC se incluyen varias enfermedades, como el enfisema y la bronquitis crónica. En muchas ocasiones los médicos se refieren de forma genérica a EPOC y no de forma concreta a alguna de estas enfermedades.

La EPOC es muy frecuente en países industrializados y constituye una importante causa de ingresos repetidos en los hospitales y también una causa frecuente de muerte. Tradicionalmente ha sido más frecuente en varones, simplemente porque fumaban más que las mujeres.

¿Cuáles son las causas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

Los factores de riesgo para el desarrollo de EPOC son:

• El consumo de tabaco. El tabaquismo es responsable de la mayoría de los casos de EPOC. Existe una incuestionable relación entre el número de cigarros fumados a diario y los años de tabaquismo, con el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, algunos pacientes muy fumadores nunca desarrollan EPOC, por lo que se sospecha que existen otros factores, ambientales o hereditarios, que influyen en la asociación entre el consumo de tabaco y el desarrollo de EPOC. Si bien el consumo de puros y de tabaco en pipa probablemente también se asocia con esta enfermedad, las evidencias no son tan contundentes como para los cigarros.
• Déficit de alfa-1-antitripsina. Un pequeño porcentaje de pacientes con EPOC tiene una enfermedad hereditaria por la cual carecen de una enzima llamada alfa-1-antitripsina. El defecto de esta proteína favorece el desarrollo de EPOC. La falta parcial de la enzima, condicionada también de forma genética, probablemente determina que algunos fumadores desarrollen una EPOC y otros no a pesar de haber consumido la misma cantidad de tabaco.
• Factores hereditarios. Además de la alfa-1-antitripsina, se han descrito otros factores hereditarios que podrían favorecer el desarrollo de EPOC en fumadores.

La asociación entre la EPOC y la polución ambiental, el tabaquismo pasivo y la exposición a ciertos polvos orgánicos ha sido controvertida. Actualmente no puede afirmarse de forma concluyente que ésta relación exista.

¿Qué síntomas produce la EPOC?

Los síntomas principales de la EPOC son:

• Tos crónica.
• Emisión crónica de esputo (expectoración).
• Falta de aire (disnea). La disnea de los pacientes con EPOC es progresiva, empeorando a lo largo de los años. En fases iniciales de la enfermedad la disnea puede aparecer tan sólo ante grandes esfuerzos (subir cuestas o escaleras, caminar muy rápido, etc.), para ir progresando lentamente y llegar a afectar a la realización de pequeñas actividades cotidianas.

La EPOC puede dañar al corazón con el tiempo y llevar al desarrollo de una enfermedad cardiaca llamada cor pulmonale, consistente, entre otros síntomas, en la aparición de hinchazón de piernas (edemas).

Si bien la EPOC se manifiesta de forma lenta y progresiva a lo largo de los años, suele acompañarse de frecuentes exacerbaciones (reagudizaciones) que conducen a numerosas hospitalizaciones. Estas agudizaciones suelen ser debidas a infecciones respiratorias y se caracterizan por fiebre, aumento de la tos, cambios en la coloración del esputo (adquiere un color amarillo oscuro o verdoso) y aumento importante de la dificultad respiratoria, que aparece incluso en reposo.

¿Se puede prevenir la enfermedad?

Sí, las personas que no fuman o que abandonan el consumo de tabaco tienen menor riesgo para desarrollar una EPOC.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de EPOC se realiza al demostrar una obstrucción permanente al paso de aire a través de los bronquios. Para ello se debe realizar una espirometría, una prueba que consiste en soplar por una boquilla para ver la capacidad de los pulmones. La cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de una espiración forzada, es decir, todo el aire que se logra expulsar en el primer segundo cuando se solicita al paciente que eche de golpe todo el aire que tiene retenido en los pulmones, se llama FEV1. El FEV1 está disminuido en los pacientes con EPOC, si bien la cantidad de aire que globalmente movilizan los pulmones (capacidad vital forzada o CVF) suele ser normal. La relación FEV1/CVF estará por tanto baja.

En situaciones avanzadas de la enfermedad pueden verse alteraciones en la cantidad de gases que son transportados por la sangre, fundamentalmente oxígeno y anhídrido carbónico, al realizar una gasometría. Cuando la FEV1 disminuye mucho, es decir la enfermedad progresa, puede haber una paulatina reducción de la cantidad de oxígeno en la sangre y, en situaciones más avanzadas aún, una retención de anhídrido carbónico (CO2). A veces, estas alteraciones solo se observan cuando hay una complicación (como una neumonía, una infección, un ataque agudo de broncoespasmo, etc.) y, cuando se corrige la complicación, las alteraciones de los gases se corrigen también. Sin embargo en fases muy avanzadas de la enfermedad estas alteraciones están presentes sin que haya complicaciones añadidas. Otras pruebas habitualmente necesarias para el diagnóstico de una EPOC son la radiografía del tórax y, en ocasiones, el TAC del tórax.

¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica?

Numerosos estudios han demostrado que el pronóstico depende del valor en el que se sitúe la FEV1. La pérdida de la capacidad pulmonar es progresiva y puede detenerse si se abandona el tabaquismo. Las infecciones pulmonares, frecuentes en estos pacientes, pueden producir una pérdida acelerada de la capacidad de los pulmones. El pronóstico se establece de acuerdo a los estadios GOLD:

Estadio GOLD	Gravedad	Síntomas	Espirometría
0	Riesgo de padecer EPOC	Tos y expectoración	Normal
I	Leve	Con o sin tos crónica y producción de esputo	FEV1 > 80% de la teórica y FEV1/CVF < 0,7
II	Moderada	Con o sin tos crónica y producción de esputo	FEV1 entre 50% y 80% de la teórica y FEV1/CVF < 0,7
III	Grave	Con o sin tos crónica y producción de esputo	FEV1 entre 30% y 50% de la teórica y FEV1/CVF < 0,7
IV	Muy grave	Con o sin tos crónica y producción de esputo	FEV1 <30% de la teórica y FEV1/CVF < 0,7 ó FEV1<50% o signos de cor pulmonale

¿Cuál es el tratamiento de la EPOC?

Tratamiento crónico

El tratamiento crónico en personas con EPOC estable, está dirigido a aumentar la supervivencia de estos pacientes, a reducir las reagudizaciones y a mejorar los síntomas. Las únicas acciones que han demostrado mejorar la supervivencia son:

• El abandono del tabaco en los fumadores.
• La utilización de oxígeno cuando haya indicación.
• En algunos pacientes con enfisema la cirugía para extirpar una parte del pulmón.
• Algunos datos sugieren que la utilización de corticoides inhalados podría reducir también la mortalidad.

El resto del tratamiento está dirigido a mejorar los síntomas y a evitar las reagudizacioens pero no a modificar el pronóstico. Entre estos tratamientos se encuentran:

• Broncodilatadores. Se administran en forma de inhalación, bien utilizando una cámara especial (como una botella donde se respira dentro) o un inhalador en espray. Existen varios tipos de broncodilatadores:

• Agonistas beta-2: salbutamol, salmeterol, indacaterol o formoterol.

• Anticolinérgicos: Bromuro de tiotropio o ipratropio. .

• Corticoides: fluticasona.

  El efecto es más prolongado para alguno de ellos, con lo que pueden administrarse 1 o 2 veces al día, mientras que otros requieren una utilización más frecuente. En muchas ocasiones los distintos medicamentos vienen mezclados en el mismo inhalador. Se ha demostrado que su utilización crónica reduce la necesidad de hospitalizaciones por reagudización.

• Teofilinas. Es muy dudoso que su utilización realmente produzca mejoría.
• Oxígeno domiciliario. El oxígeno domiciliario se utiliza en personas con un oxígeno en sangre (pO2) menor de 55 mmHg, o menor de 60 mmHg si se asocia cor pulmonale. Cuantas más horas esté puesto, mayor será la supervivencia.
• Riflumilast. Es un medicamento que ha demostrado reducir levemente la tasa de reagudizaciones en pacientes con bronquitis crónica que han tenido al menos una reagudización durante el último año. Este medicamento puede producir nauseas, diarrea y pérdida de peso.
• Aunque algún estudio ha demostrado qeu el tratamiento con un antibiótico (azitromicina) reduce la tasa de reagudizaciones, actualmente no se recomienda su uso sistemático.
• Los pacientes con EPOC deben vacunarse de la gripe. La vacunación del neumococo no reduce ni la mortalidad ni las reagudizaciones.
• Algunos estudios han demostrado que programas de rehabilitación respiratoria y cardiovascular, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones.
• En pacientes jóvenes, generalmente menores de 65 años, sin enfermedades añadidas y con una situación pulmonar dramática, puede existir indicación para el trasplante de pulmón.

Tratamiento de las reagudizaciones

Las reagudizaciones suelen ser debidas a infecciones pulmonares sobreañadidas, mucho más frecuentes en estos pacientes que en la población general. Durante una reagudización, los pacientes suelen recibir tratamiento con:

• Oxígeno en forma de mascarilla o gafas nasales.
• Antibióticos si se sospecha una infección. Estos antibióticos pueden ser más o menos potentes en función de si hay o no una neumonía, y de si ésta ha podido ser adquirida en el interior de un hospital u otra institución cerrada. Algunos pacientes con EPOC de larga evolución están crónicamente infectados (colonizados) por gérmenes muy resistentes a los antibióticos, fundamentalmente estafilococos o pseudomonas. En estas circunstancias es muy difícil erradicar la infección y suele ser necesario administrar antibióticos por vena de forma prolongada y, ocasionalmente, antibióticos inhalados.
• Corticoides, generalmente por vena o por boca.
• Broncodilatadores en aerosol (nebulización) o mediante inhaladores.

Otras recomendaciones

• La legislación indica que no se debe conducir si se padece de dificultad respiratoria (disnea) en reposo o ante pequeños esfuerzos.
• Muchos pacientes con EPOC no comen adecuadamente por la aparición de dificultad respiratoria al cocinarse la comida. Esto conduce a desnutrición, la cual empeora los síntomas, facilita el desarrollo de infecciones pulmonares y agrava la enfermedad. Por este motivo se deben seguir los siguientes consejos:

• Coma de poco en poco y cantidades pequeñas pero con un gran valor nutritivo (huevos por ejemplo).

• Coma alimentos precocinados y que no requieran especial preparación.

• Algunos suplementos nutricionales en forma de batidos pueden ser recomendables.

• Descanse antes de prepararse la comida.