Dermatitis atópica

La dermatitis atópica es una enfermedad crónica consistente en el desarrollo de zonas ásperas en la piel (eczema) localizadas preferentemente en la cara, cuello y brazos. En la mayoría de ocasiones se inicia en la infancia, pudiendo o no llegar hasta las edades adultas.

La dermatitis atópica es la manifestación en la piel de una situación alérgica generalizada (atopia), con una importante predisposición genética, y consistente en la presencia de asma, rinitis alérgica y eczema.

¿Cuáles son las causas de la dermatitis atópica?

Las causas de este tipo de respuesta alérgica son desconocidas pero se incluyen dentro de los cuadros alérgicos generalizados con predisposición hereditaria. Existen estudios que indican que los niños alimentados con lactancia materna hasta los 4 meses de edad tienen un menor riesgo de desarrollar dermatitis atópica.

Además de por factores genéticos, se piensa que la dermatitis atópica pueda estar influida por alteraciones de las defensas o por una alteración de la barrera cutánea. Los episodios de dermatitis parecen precipitarse por una reactividad excesiva de la piel ante determinados desencadenantes ambientales:

• Factores causantes:

• La mayoría de los niños con eccema atópico son alérgicos a determinadas sustancias, como los ácaros del polvo, los pólenes y los epitelios o pelos de animales. Aunque en general este tipo de alergias no se asocian con el desarrollo de un episodio de dermatitis atópica, en todos los niños con atopia se deben recomendar medidas preventivas para evitar el contacto con estas sustancias (evitar moquetas, mantener una limpieza adecuada, llevar a cabo un lavado frecuente de la ropa de cama, colchones y almohadas).

• Alergia alimentaria. Menos de un 10% de los niños con eccema atópico presentan alergia o intolerancia alimentaria como factores precipitantes. En general la investigación de la posibilidad de una alergia alimentaria debe reservarse para casos en que la dermatitis no mejore con los tratamientos habituales o exista una relación temporal con la introducción de éstos alimentos.

• Infecciones. Los pacientes con dermatitis atópica tienen una mayor predisposición a presentar infecciones bacterianas, víricas y por hongos.

• Factores desencadenantes. Se han descrito como factores que pueden precipitar un episodio de dermatitis atópica:

• La piel seca (xerosis), la sudoración, los cambios de temperatura, la fatiga, el estrés emocional y los irritantes.

• La utilización de ropa de lana, tejidos acrílicos, productos perfumados, detergentes, componentes de limpieza, etc.).

¿Qué síntomas produce la enfermedad?

La mitad de los pacientes con dermatitis atópica ya la presentan antes del primer año de vida y el 80% la presenta antes de los 5 años de edad. En función de la edad puede presentar diferentes características:

• Dermatitis atópica en el lactante. Las lesiones iniciales son zonas enrojecidas (placas eritematosas) que aparecen en las mejillas y que se extienden posteriormente al resto de la cara (aunque respetando el triangulo del centro de la cara), al cuello, a las manos, al abdomen y, en los niños que gatean, a las zonas de extensión de los brazos y de las rodillas. Producen un picor intenso que puede dificultar el sueño, provocar heridas al rascarse y favorecer el desarrollo de infecciones.
• Dermatitis atópica de  la infancia (desde los 2 a los 10 años). Las zonas afectadas más características son la parte anterior del brazo, el hueco de detrás de las rodillas, la cara, el cuello y detrás de las orejas. Predomina el eczema seco, como piel áspera, como lija.
• Dermatitis atópica del adolescente y adulto (>10 años) En niños mayores se afectan las zonas de flexión de los codos y de las rodillas. Las placas se pueden oscurecer por el rascado en los casos más persistentes.

Las placas pueden estar siempre presentes o aparecen y desaparecen (evolución en brotes recurrentes). Su característica principal es que pican mucho, lo que con el tiempo y como consecuencia del rascado, puede llevar al engrosamiento y atrofia de la piel de la zona y a infecciones secundarias. En ocasiones pueden aparecer pequeñas ampollas o vesiculitas con líquido en su interior que se rompen dando lugar a la formación de costras.

Los pacientes con dermatitis atópica suelen tener sequedad de piel y cambios en su coloración.

La dermatitis atópica puede empeorar en diversas situaciones:

• En relación con alergias al polen, al polvo o a animales.
• En invierno tras la exposición al frío o al viento o a cambios bruscos en la temperatura.
• Coincidiendo con un catarro.
• Al utilizar algunos jabones, geles, champúes, cremas o colonias que pueden irritar la piel o al utilizar algunos tejidos ásperos, como lana.
• Cuándo la piel está seca.
• En situaciones de estrés o ansiedad.
• Con la exposición frecuente al agua (nadadores).
• Al consumir algunos alimentos como huevos, leche, pescados o algunos frutos secos.

Es frecuente que los pacientes con dermatitis atópica tengan una serie de rasgos característicos, como una coloración blanquecina alrededor de la boca y un número mayor de pliegues en el párpado inferior. Estos pacientes presentan con gran frecuencia otras enfermedades características de la atopia como asma o rinitis alérgica.

¿Cómo se diagnostica la dermatitis atópica?

El diagnóstico de la dermatitis atópica es un diagnóstico clínico. Raramente es necesario obtener una biopsia de la piel. Se han establecido una serie de criterios técnicos para diagnosticarlo. Se requiere que se cumplan 3 criterios mayores y al menos 3 criterios menores para su diagnóstico:

Criterios mayores

• Antecedentes personales o familiares de atopia (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica).
• Dermatitis eczematosa o liquenificada (cronificada) con características típicas en la cara o en las superficies extensoras de las extremidades.
• Picor.

Criterios menores

• Xerosis (Sequedad de la piel).
• Ictiosis/hiperlinearidad palmar/queratosis pilar.
• Pruebas cutáneas de hiperreactividad inmediata positivas.
• IgE elevada en sangre.
• Edad de inicio temprana.
• Tendencia a infecciones cutáneas (Stafilococo aureus, herpes simple).
• Inmunidad celular alterada.
• Tendencia a dermatitis inespecífica en manos y pies.
• Eczema del pezón.
• Queilitis (inflamación de los bordes de la boca).
• Conjuntivitis de repetición.
• Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan.
• Queratocono.
• Cataratas subcapsulares anteriores.
• Palidez o enrojecimiento facial.
• Ptiriasis alba.
• Intolerancia a la lana y a los disolventes lipídicos.
• Hipersensibilidad a alimentos.
• Acentuación perifolicular.
• Curso influido por factores ambientales y emocionales.
• Dermografismo blanco.

¿Cuáles son las complicaciones de la dermatitis atópica?

La dermatitis atópica puede complicarse con:

• Infecciones bacterianas (S. pyogenes, y S. aureus).
• Infecciones por virus. Verrugas, molluscum contagiosum y virus del herpes simple (eczema herpeticum)
• Infecciones por hongos. Cándida Albicans y dermatofitos, especialmente Tricophytum rubrum.

¿Es hereditaria?

Si, existe una clara predisposición genética de esta enfermedad. Si ambos padres tienen dermatitis atópica, más del 80% de los hijos la desarrollarán. Si solo un progenitor está afectado, la mitad de los hijos la padecerán.

¿Es contagiosa?

La dermatitis atópica no es contagiosa.

¿Puede prevenirse?

La dermatitis atópica no puede prevenirse.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

La dermatitis atópica tiene una tendencia a desaparecer con la edad. Alrededor del 50% de los casos se curan tras la fase de lactante, y hasta un 75-80% se han curado al llegar a la pubertad. El pronóstico es peor en niños en los que se asocia dermatitis grave, antecedentes personales y/o familiares de dermatitis atópica, asma o rinitis alérgica, alergia alimentaria asociada e inicio del cuadro en el primer año vida.

En los adultos la dermatitis suele persistir de forma muy localizada, generalmente en las manos, con episodios de repetición.

¿Cuál es el tratamiento de la dermatitis atópica?

Los padres deben entender que la dermatitis atópica es una enfermedad producida por diversas causas y que no tiene una cura específica. Se deben tomar los siguientes cuidados:

• Se deben evitar los factores precipitantes como el estrés, el calor o el frío, o la sequedad ambiental.
• Se debe evitar la presencia de polvo y ácaros en la habitación dónde se duerme.
• Se deben evitar sustancias que irriten a la piel. Se deben utilizar geles o jabones de pH neutro.
• Se recomienda bañarse o ducharse con agua templada o fría. Los baños deben ser cortos para evitar el contacto prolongado con el agua.
• Se debe favorecer la hidratación de la piel. Para ello deben aplicarse varias veces al día cremas hidratantes. Las cremas con un mayor contenido de aceite son las más recomendables. Es aconsejable utilizar un humidificador en la habitación.
• En algunos casos donde predomine un exudado inflamatorio pueden estar indicadas las soluciones astringentes. Están indicados en cualquier dermatitis cuando existe una fase activa con exudación y en las erosiones y úlceras cutáneas. Son las soluciones de agua y sulfato de zinc al 1 ‰ (la más astringente), agua y sulfato de cobre al 0,5 ‰, 1‰ ó 2 ‰  (más antiséptica).
• Para controlar el picor suelen necesitarse anti-histamínicos. En niños se deben tener muy recortadas las uñas para evitar lesiones por rascado. En ocasiones puede ser necesario ponerles guantes, sobre todo al dormir por la noche, para evitar que se rasquen.
• No está probado que ninguna dieta modifique la evolución de la enfermedad de forma significativa. Sin embargo, en niños puede intentarse suprimir de la dieta los huevos, frutos secos, nocilla y derivados, chocolate, leche, pescados y soja.
• Tras el baño se pueden aplicar anti-inflamatorios tópicos (tacrolimus o pimecrolimus). Producen menos efectos adversos que los corticoides, si bien su precio es elevado y su seguridad no está del todo establecida, por lo que deben usarse con precaución.
• Los corticoides en forma de cremas se utilizan con frecuencia, pero deben evitarse los que sean muy potentes dado que pueden favorecer la atrofia de la piel y pueden pasar a la sangre a través de la piel con los consiguientes efectos adversos. Los corticoides potentes deben evitarse en la cara o entre los dedos, zonas donde fácilmente puede atrofiarse la piel. Si se precisa aplicar corticoides en estas zonas durante periodos prolongados (varias semanas) es mejor utilizar los anti-inflamatorios previamente comentados. La ausencia de respuesta al tratamiento con corticoides tópicos obliga a descartar una dermatitis de contacto.
• En los casos de brotes graves, que no responden al tratamiento en forma de crema, puede ser necesario utilizar corticoides por boca, si bien al suspenderse es frecuente que el brote reaparezca. Otros medicamentos, como los inmunomoduladores o la fototerapia, también han sido utilizados con un éxito variable. Su uso debe ser valorado por un especialista que evalúe el riesgo y beneficio de dicho tratamiento.
• Se deben tratar enérgicamente las posibles infecciones de la piel. Para ello es conveniente obtener un cultivo de la zona infectada antes de iniciar tratamiento con antibióticos.
• Algunos médicos recomiendan utilizar cremas de corticoides o de anti-inflamatorios en fases de control de la enfermedad para evitar reactivaciones.

Otras formas de dermatitis asociadas con la dermatitis atópica

Eccema numular

El eccema numular es poco frecuente. Su causa es desconocida, representando para muchos médicos una forma atípica o menor de dermatitis atópica. Se caracteriza por la aparición de placas eccematosas que tienen una forma redondeada, en forma de “moneda”. Se localizan en las superficies extensoras de las extremidades, parte delantera del codo y parte trasera de la rodilla. Las placas son blandas, vesiculosas, exudativas y pican mucho. La mayoría de las veces se vuelven crónicas y se produce engrosamiento de la piel y liquenificación. Es frecuente que estas lesiones se confundan con las de la tiña, pero las placas del eccema numular se diferencian por la ausencia de un borde bien delimitado y sobreelevado, y a menudo sangran al rascarlas. Esta forma de eccema es especialmente rebelde a los tratamientos, con tendencia a la cronicidad. Los corticoides tópicos constituyen la primera línea de tratamiento. A veces se asocian antibióticos si hay sobreinfección. Se recomienda el uso de emolientes cuando se resuelve el brote.

Eccema dishidrótico

No se conoce su causa. En ocasiones es una manifestación de la dermatitis atópica. Se caracteriza por episodios recidivantes de pequeñas vesículas pruriginosas (que pican mucho) en las palmas de las manos, las plantas de los pies y las regiones laterales  de los dedos. Es frecuente la infección secundaría debida al rascado. El diagnóstico es clínico. Se debe de distinguir de otras causas de dermatitis en manos como el eczema de contacto alérgico/irritativo. El tratamiento de primera línea son los corticoides tópicos de mediana-alta potencia. Debe explicarse a los padres que es un eccema recidivante y que deben proteger las manos y los pies del frío y de los efectos nocivos de la sudoración excesiva, los productos químicos y los jabones abrasivos.

Dermatitis plantar juvenil

Se observa en niños antes de la pubertad. Aparece frecuentemente en pacientes atópicos, aunque en ocasiones aparece como manifestación aislada. Se produce por la sudoración excesiva y la pérdida de la humedad. Se observa una piel brillante, enrojecida y a veces fisurada, siendo típica la afectación de la zona anterior del pie. Afecta a las superficies que soportan peso, es más dolorosa que pruriginosa (duele más que pica). Para su tratamiento se debe evitar el calzado sintético y el oclusivo. El secado minucioso y la aplicación inmediata de un emoliente espeso tras la ducha suele prevenir el trastorno.