Cirugía refractiva de la miopía

La cirugía refractiva puede reducir e incluso eliminar completamente la miopía. Su objetivo es lograr que las imágenes queden perfectamente enfocadas sobre la retina. La cirugía refractiva de la miopía puede actuar a nivel de la córnea modificando su forma mediante láser o, a nivel del cristalino, mediante el implante de una lente intraocular.

En la actualidad la cirugía refractiva para la miopía está muy estrechamente ligada a los avances tecnológicos. Los factores más importantes para el éxito de esta cirugía son:

• La correcta selección del paciente por el cirujano.
• La tecnología que el cirujano tenga a su disposición.

¿Cuándo es mejor operarse de miopía?

El candidato ideal para la cirugía refractiva de la miopía sería:

• Un adulto con miopía estabilizada. La miopía puede aumentar hasta los 25 e incluso hasta los 30 años.
• Una persona con ojos sanos, sin problemas de retina y sin cicatrices corneales u otro tipo de enfermedades oculares.

La cirugía refractiva de la miopía puede no estar indicada si:

• Existe una historia de enfermedad autoinmune.
• Embarazo o la lactancia.
• Existe una historia de enfermedad ocular o de traumatismo ocular previo.
• Se está en tratamiento con medicación que pueda afectar al proceso de cicatrización o a la visión.
• Existe visión en un solo ojo.

¿Cómo será la primera consulta con el cirujano para realizar una cirugía refractiva de la miopía?

Si se utilizan lentes de contacto rígidas o semirrígidas, estas deberán retirarse al menos cuatro semanas antes de realizar la primera consulta. Si se utilizan lentes de contacto blandas se necesita retirarlas al menos dos semanas antes.

El cirujano realizará una historia clínica y un examen ocular completo que incluirá:

• determinación de la agudeza visual y graduación de la vista.
• determinación del espesor y de la curvatura de la córnea.
• medición de la presión ocular.
• determinación del tamaño de las pupilas en la luz y en la oscuridad.
• dilatación de la pupila para ver el fondo de ojo.

También descartará cualquier problema que desaconseje la intervención. Si considera indicada la operación con lente intraocular, puede necesitar pruebas adicionales como la medición de la profundidad del globo ocular.

Cuidados previos a la cirugía refractiva de la miopía

Se debe evitar la utilización de lentes de contacto durante las ocho semanas previas a la cirugía ya que las lentillas pueden deformar la córnea, falseando los datos. También se debe evitar el maquillaje los días previos a la operación, para evitar el crecimiento bacteriano alrededor de los ojos. Es conveniente lavarse la cabeza antes de la operación para evitar tener que hacerlo después y que el champú irrite los ojos.ç

Cirugía de la miopía mediante láser

La cirugía láser modifica la forma de la córnea de manera permanente para mejorar la visión. Dado que la córnea del ojo miope está excesivamente curvada, la cirugía corrige el defecto aplanándola. Conceptualmente trata de tallar la lentilla que necesita el ojo para ver bien en la propia córnea.

Los procedimientos más habituales para la miopía baja a moderada utilizan el láser excímer, que fue aprobado por la FDA en 1995 con esta indicación. La queratectomía fotorrefractiva (PRK), una técnica de ablación superficial, fue el primer procedimiento realizado; con posterioridad, el LASIK se ha convertido en la modalidad de cirugía queratorrefractiva realizada con mayor frecuencia. Otros procedimientos queratorrefractivos para corregir la miopía baja a moderada incluyen: diversas variaciones de la PRK denominadas queratomileusis epitelial asistida con láser (LASEK) y epi-LASIK, la inserción de segmentos de anillos intraestromales 236, y la queratotomía radial (RK en inglés).

Las  técnicas quirúrgicas láser más utilizadas en la actualidad son:

• Lasik. Es el acrónimo de las palabras en inglés asociadas a “Laser assisted in situ keratomileusis” que se traduce como Queratomileusis in situ asistida por láser. Es uno de los procedimientos más empleados para corregir la miopía. Indicado en graduaciones bajas y moderadas (hasta -9.0 dioptrías). Un tipo determinado de láser aparta una lámina de tejido corneal de la superficie del ojo y otro tipo de láser actúa como una lima que aplana ligeramente la porción central de la capa intermedia de la córnea corrigiendo la graduación necesaria. Al terminar se devuelve la lámina despegada a su sitio original. No precisa puntos de sutura ya que se adhiere de forma natural.
• PRK. Es el acrónimo de las palabras en inglés asociadas a “Photorefractive Keratectomy” que se traduce como Queratectomía fotorrefractiva; Lasek (Queratomileusis epitelial in situ asistida por láser); Epi-lasik (Queratomileusis subepitelial asistida por láser). Son tres procedimientos similares, indicados en miopías de baja a moderada graduación (hasta -8.00 dioptrías). Permiten operar a pacientes que no son buenos candidatos para el Lasik por tener córneas demasiado finas (que no permiten despegar una lámina corneal), irregularidades en la córnea o sequedad ocular. El láser trabaja en la superficie corneal tras retirar la capa más superficial que se regenera en unos tres días. Una ventaja sobre el LASIK es que conservan más tejido estromal posterior residual, y que no existen complicaciones relacionadas con el lentículo (flap corneal). Tienen como inconveniente que durante los días de la cicatrización se padecen más molestias que con Lasik y que la recuperación visual es más lenta, careciendo de visión útil para trabajar o conducir durante 1 o 2 semanas.

¿Cómo será la intervención de miopía?

El tiempo de la intervención es corto (unos 10 minutos por cada ojo). Normalmente se hacen los dos ojos en la misma sesión. Durante la operación el paciente está despierto, aunque se le administra un medicamento para ayudarle a relajarse y se aplica un colirio anestésico que adormece la superficie del ojo. Para evitar el parpadeo se coloca un instrumento que mantiene el ojo abierto durante toda la operación. Durante la intervención, el paciente debe mantener fija la mirada durante unos 60 segundos. La tecnología actual permite seguir el movimiento del ojo (en el caso de que se moviera) para aplicar el láser correctamente. La intervención se realiza de forma ambulatoria sin necesidad de ingreso hospitalario. Se abandona la clínica con los ojos destapados y la visión algo borrosa. Es conveniente llevar gafas de sol al salir de la clínica.

Todos los pacientes intervenidos con cirugía láser deben solicitar a sus oftalmólogos un informe con la graduación previa a la cirugía. Esta información es importante para futuras intervenciones y tratamientos.

¿Cómo será el postoperatorio?

El día de la cirugía la visión puede ser borrosa, estabilizándose en 24-48 horas, aunque en algunas personas puede llevar 2 o 3 meses. Inmediatamente después de la operación puede aparecer una sensación de cuerpo extraño en el ojo, ardor o picazón que no suele durar más de seis horas. Lo habitual es que el paciente mantenga reposo en casa durante las primeras 24 horas. Durante el postoperatorio se prescriben colirios para evitar infecciones e inflamación, así como para aliviar la sequedad ocular y facilitar la cicatrización. El tiempo de cicatrización es corto (24 horas para Lasik y 2 o 3 días para PRK, Lasek y Epi-lasik), debiendo evitar restregarse los ojos durante el mismo para evitar el desplazamiento de la lámina corneal. La reincorporación a la vida habitual con la técnica Lasik es muy rápida, normalmente al día siguiente de la operación. Si la técnica realizada es la PRK, Lasek o Epi-lasik la recuperación puede alargarse unos días. El primer control postoperatorio se suele realizar de 24 a 48 horas después de la cirugía. Se recomienda no practicar deportes de contacto ni natación, así como evitar maquillarse los ojos en las cuatro semanas siguientes a la intervención.

La consideración por parte del paciente de que las molestias postoperatorias exceden lo previsto es motivo de consulta con el oftalmólogo.

¿Qué riesgos existen tras la cirugía refractiva de la miopía?

Aunque raras, las complicaciones de la cirugía refractiva de la miopía son:

• Infección o inflamación de la córnea. Es una complicación rara que retrasa el proceso de cicatrización. Se suele resolver con tratamiento antibiótico.
• Corrección escasa o excesiva. El ajuste realizado no ha sido el correcto y el paciente no alcanza la visión esperada. Puede ser preciso seguir necesitando lentes correctivas. La solución para alcanzar los resultados esperados puede requerir una cirugía adicional.
• Anomalías en la cicatrización o problemas permanentes en la córnea. Es una complicación rara asociada con mayor frecuencia a la PRK. Suelen resolverse mediante lentes de contacto, anillos intracorneales (Intacts®) y, en casos extremos, trasplante de córnea.
• Disminución de la sensibilidad al contraste, sobre todo con luz tenue. Esto puede dificultar, por ejemplo, la conducción nocturna. En general desaparece con el tiempo.
• Mala visión nocturna. En general desaparece con el tiempo.
• Ojo seco. Dificultad o imposibilidad para lubricar el ojo. Dificultad incluso para lagrimar. En general desaparece con el tiempo.
• Deslumbramiento y sensibilización con la luz. En general desaparece con el tiempo. Puede precisar tratamiento con esteroides.
• Aberraciones visuales como halos, resplandores nocturnos o visión fluctuante. En general desaparecen con el tiempo.
• Irritación ocular. En general desaparece con el tiempo.
• Elevación transitoria de la tensión ocular.
• Disminución de la visión o pérdida permanente de la misma.

Algunas personas pueden necesitar una segunda intervención para mejorar los resultados. Aunque una segunda cirugía pueda mejorar la visión, puede no aliviar otros problemas visuales como los resplandores, la mala visión nocturna o la sensibilidad a la luz. Estos síntomas suelen desaparecer a los seis meses de la cirugía pero un pequeño porcentaje de pacientes puede continuar teniendo problemas con el resplandor.

Cirugía de miopía con implante de lente intraocular

La cirugía de la miopía con implante de lente intraocular está indicada en miopes que no son buenos candidatos a la cirugía láser por miopías de alta graduación (mayores a -6.0 dioptrías), córneas finas o irregulares, pupilas demasiado grandes u ojo seco. Se suele intervenir primero un ojo y, unas semanas después, el otro.

Están hechas de un material totalmente biocompatible, que respeta las propiedades naturales del ojo. Las lentes ICL se pueden retirar en caso de producirse algún cambio estructural ocular que así lo requiriese.

Esta cirugía no induce ojo seco porque no actúa sobre la córnea, y por ende, no lesiona los nervios corneales que intervienen en la correcta producción de la lágrima.

Según el lugar de implantación de la lente se dividen en:

• Lentes de contacto implantables (ICL) o lentes intraoculares fáquicas (IOL fáquicas). Las lentes implantables no sustituyen al cristalino sino que coexisten con él. Son similares a una lentilla, aunque más pequeñas, y se pueden dejar dentro del ojo permanentemente o se pueden retirar si surge algún problema. Las lentes fáquicas pueden colocarse:

• En cámara anterior (delante del iris). Fueron las primeras en emplearse aunque ahora se encuentran en desuso.

• En cámara posterior (entre el cristalino y el iris). Son las más utilizadas en la actualidad.

La lente se inyecta en el ojo a través de una mínima incisión en el borde de la córnea. Una vez en el interior del ojo, se despliega y se acopla adecuadamente. Al final de la intervención se abre un diminuto orificio en el iris (iridotomía) con láser YAG para prevenir la producción de un glaucoma. La incisión se cierra sin necesidad de puntos de sutura. La intervención se realiza de forma ambulatoria con gotas anestésicas. Su duración es de unos 10-15 minutos y su rápida recuperación permite una pronta reincorporación a las tareas habituales. La lente es invisible y pasa desapercibida. Tras el implante se abandona la clínica con los ojos destapados. Durante las primeras horas la visión es borrosa y se experimenta una sensación de cuerpo extraño en el ojo, ardor o picazón. Lo habitual es que el paciente mantenga reposo en casa durante las primeras 24 horas. Al día siguiente la visión es mucho más clara y prácticamente sin molestias. Se debe ser riguroso con el tratamiento prescrito por el médico (generalmente gotas oftálmicas) y evitar tocar el ojo el primer día. Se suele realizar una revisión al día siguiente, otra a los 7 días y una última revisión al cabo de un mes. El médico decide cuándo dar el alta definitiva.

Después de unos días se pueden practicar todo tipo de deportes. La resistencia a un golpe es prácticamente la misma que en un ojo no operado.

• Lentes intraoculares (IOL). Las lentes implantables sustituyen al cristalino. Se implantan delante de la cápsula posterior en el mismo lugar que ocupaba el cristalino extraído. Están indicadas en:

• Miopes mayores de de 45-50 años (por tanto también con presbicia) que quieran prescindir de las gafas de lejos y cerca.

• Miopes que vayan a ser intervenidos de cataratas.

Para implantarlas se disuelve y aspira el contenido del cristalino, que es reemplazado por la nueva lente. Los resultados son buenos y la recuperación es rápida. Actualmente las IOL multifocales han reemplazado a las monofocales ya que permiten una visión correcta en todas las distancias. Tras el implante de una lente intraocular puede ser necesario realizar, en algunos pacientes, una corrección con láser para eliminar el astigmatismo asociado, que no corrige la lente, y/o corregir el defecto residual. El empleo de unas u otras depende del criterio del cirujano. Esta cirugía es más compleja que la cirugía láser por lo que la experiencia del cirujano, la selección del tipo de lente y el cálculo de la potencia de la misma son fundamentales para el éxito de la cirugía.

¿Existen riesgos relacionados con las lentes intraoculares?

Los problemas de la cirugía de la miopía con lentes intraoculares son poco frecuentes y generalmente tratables. Pueden citarse los siguientes:

• Sensibilidad a la luz y mala visión nocturna. En general desaparecen con el tiempo.
• Corrección escasa o excesiva de la miopía. Puede tratarse con corrección adicional mediante láser, gafas, lentes de contacto o cambiando la lente en una segunda intervención.
• Distorsión persistente de la visión, formación de cataratas. Requiere extraer el cristalino y sustituirlo por una lente intraocular (IOL).
• Aumento de la presión intraocular. Se trata con medicación, generalmente tópica, prescrita por el oftalmólogo.
• Desplazamiento de la lente. La solución habitual es acomodarla nuevamente con cirugía.
• Anomalías físicas tras la cicatrización. Es un motivo de consulta urgente al oftalmólogo.

Queratotomía radial

La queratotomía radial está indicada en miopías leves. En su momento fue la técnica más utilizada. Emplea un pequeño bisturí para realizar incisiones escalonadas en la parte externa de la córnea, y conseguir un aplanamiento central de la misma. Causa mayor malestar y requiere un período de cicatrización más prolongado que el Lasik o la PRK. Puede provocar un debilitamiento de la retina y los resultados no son predecibles por lo que ha sido reemplazada por la cirugía láser que ha demostrado ser más segura y tener menos efectos adversos.

Anillos intracorneales (Intacts®).

Loa anillos intracorneales son anillos semicirculares de metacrilato, de diferente grosor según el número de dioptrías a tratar. Se implantan en la zona periférica de la córnea a través de una pequeña incisión, y modifican su forma por aplastamiento. Como resultado, la luz se proyecta en la retina y la visión se hace transparente y nítida. No se adhieren a las estructuras internas del ojo y permanecen inmóviles e invisibles a simple vista. La técnica es reversible, al extraer los anillos la córnea vuelve a su forma original en unas semanas.

Están indicados en:

• Miopías de menos de 4 dioptrías que no puedan operarse con láser porque la córnea sea muy delgada.
• Pacientes a los que les ha quedado graduación residual tras cirugía láser y no pueden reoperarse por no tener suficiente espesor corneal.
• Queratocono (enfermedad progresiva caracterizada por el adelgazamiento corneal) o irregularidades corneales asociadas a la miopía.
• Ojo seco que empeoraría con la cirugía láser.
• Pacientes con miopías de menos de 4 dioptrías que no desean tallar su córnea con láser.

Los anillos intracorneales preservan el tejido central de la zona óptica. La cirugía es ambulatoria y se realiza con anestesia tópica en gotas. Se intervienen los dos ojos a la vez. Tras la colocación de los anillos se aplica un punto de sutura que se retira varias semanas después. La intervención dura unos 10-15 minutos y es reversible. Las molestias son similares a las de una intervención con láser. Se suele prescribir un tratamiento posterior en forma de gotas oculares y la primera revisión se realiza a las 24 horas de la intervención.