Asma en niños

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Se caracteriza por el cierre brusco de los bronquios, lo que dificulta la expulsión de aire de los pulmones con la consiguiente dificultad respiratoria y la aparición de pitos. Evoluciona en ataques y, entre los ataques, el paciente no tiene síntomas y las pruebas de función pulmonar son normales. Puede aparecer en niños pequeños o en la edad adulta. Muchos niños mejoran con la edad desapareciendo los síntomas, pero con cierta frecuencia éstos vuelven a aparecer a edades más avanzadas.

Algunos niños solo tienen ataques de asma durante determinada estación del año debido a las alergias a los pólenes, otros los tienen durante todo el año.

Aunque es una enfermedad que puede durar toda la vida, su control adecuado permite practicar ejercicio físico y llevar una vida activa y sana.

Causas del asma en niños

Probablemente existen una serie de factores genéticos y ambientales que predisponen a la aparición del asma. La atopia es un claro factor predisponente. Una gran cantidad de niños con asma presentan rinitis alérgica o dermatitis atópica (eczemas). Sobre esta predisposición existen varias situaciones que pueden desencadenar un ataque de asma:

• contacto con alérgenos (polen, ácaros del polvo, pelo de animales, polución atmosférica, humo del tabaco, algunos tóxicos en ciertas profesiones etc.).
• infecciones respiratorias, sobre todo las causadas por virus como la gripe.
• toma de algunas medicinas (aspirina, anti-inflamatorios o beta bloqueantes).
• ejercicio, especialmente si el aire es frío y seco.
• cambios hormonales, como al comienzo de la menstruación en las niñas.

En un menor porcentaje de pacientes no se identifican alérgenos responsables del ataque, lo que se denomina asma intrínseco. El asma intrínseco es más típico de la edad adulta y suele ser más grave.

¿Qué síntomas produce el asma?

En los niños el asma se caracteriza por ataques, generalmente bruscos, de dificultad respiratoria (disnea) asociada a pitos, tos y sensación de opresión en el pecho. No suelen cursar con fiebre aunque a veces sí puede existir si se asocia a una infección respiratoria o a otras enfermedades. Conforme progresa el ataque puede observarse coloración azulada de la piel (cianosis), disminución del movimiento de aire, movimiento de los músculos hacia adentro entre las costillas, agitación, incapacidad para hablar y sudoración.

En muchas ocasiones no son ataques tan bruscos, sino una situación mantenida de forma crónica consistente en tos de predominio nocturno o a primeras horas de la mañana, ruidos respiratorios y cierta dificultad respiratoria.

¿Cuáles son las complicaciones del asma en niños?

Las complicaciones del asma pueden ser leves o graves. Entre ellas se encuentran:

• Tos persistente.
• Falta de sueño debido a la tos nocturna.
• Disminución de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades.
• Dificultad para respirar.
• Cambios permanentes en la función de los pulmones.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

El diagnóstico de asma implica:

• Diagnóstico clínico. Al auscultar al niño se escuchan pitos y dificultad para echar el aire más que para meterlo con lo que la espiración está alargada. Debe diferenciarse de algunas enfermedades del corazón que pueden producir dificultad respiratoria y pitos.
• Diagnóstico funcional. La prueba más determinante para demostrar la obstrucción al paso del aire es la espirometría, que muestra un descenso de la cantidad de aire que se puede expulsar en el primer segundo tras solicitar al paciente que eche todo el aire que tiene dentro de los pulmones (FEV1) y que mejora tras dar un broncodilatador inhalado. Esta prueba tiene el inconveniente de que requiere la colaboración del niño y por tanto se realiza en niños mayores de 6 años.

Otra prueba que se puede realizar es soplar en un tubo y determinar la tasa de flujo espiratorio máximo. Se puede realizar en niños asmáticos cada cierto tiempo para ver si están comenzando con una ataque agudo. Se recomienda en niños que perciben mal los síntomas, tienen asma moderado/grave o antecedentes de reagudizaciones graves. Tampoco puede realizarse en niños menores de 5 años.

En los niños más pequeños que no pueden realizar la prueba de la espirometría ni la del flujo espiratorio máximo, puede ayudar para el diagnóstico el observar cómo cambian los síntomas tras la administración de a una medicación de prueba.

La radiografía del tórax suele ser normal.

• Diagnóstico causal. En muchos pacientes se realizan pruebas cutáneas y de provocación para valorar las sustancias (alérgenos) que pueden desencadenar un ataque de asma.

Tipos de asma

La clasificación más común se basa en  origen de la enfermedad y en ella encontramos:

• Asma extrínseco o alérgico. Engloba todos aquellos casos en los que se demuestra una causa externa que lo favorece o desencadena. En la sangre del paciente se encuentran unas sustancias (denominadas IgE) que son específicas para un determinado alérgeno (polen, ácaros, etc.) y que son responsables de que se produzca el ataque de asma al contactar con dicho alergeno. El asma extrínseco supone aproximadamente el 70-85% de los casos de asma. Incluye el asma por inhalantes (pólenes, ácaros, animales, hongos y agentes ocupacionales) y las crisis de asma por alimentos, medicamentos e insectos (himenópteros).
• Asma intrínseco. Recoge el resto de los casos en los que no es posible identificar una causa alérgica. Ejemplos típicos son el asma asociado a procesos infecciosos, el asma inducido por la existencia de reflujo gastroesofágico o el asma por inhalación de vapores irritantes. Incluye también los casos de asma asociado a aspirina y a anti-inflamatorios, que frecuentemente se asocian con la presencia de pólipos en la nariz.

El asma puede también clasificarse según la frecuencia e intensidad de sus síntomas en:

• Asma leve. El asma de los pacientes se denomina leve, si cumple las siguientes características:

• Las crisis aparecen con una frecuencia no superior a 1 o 2 veces por semana.

• Los ataques de asma no interrumpen el sueño nocturno.

• Entre un ataque de asma y el siguiente (periodo intercrisis) el paciente está asintomático y existe buena tolerancia al ejercicio físico.

• El rendimiento escolar es bueno.

• La espirometría suele ser normal o con una obstrucción mínima.

• Se puede hacer una prueba en la que se mide la cantidad de una sustancia, la metacolina, que un paciente con asma leve tiene que inhalar para que se produzca una disminución del 20 % del FEV1 (volumen de aire que es expulsado de los pulmones, en el primer segundo de la maniobra espiratoria) con respecto a su valor basal. Si es una cantidad mayor de 20 mg/mL se considera asma leve.

• Las crisis asmáticas suelen responder al tratamiento con broncodilatadores en menos de 24 horas.

El asma leve se divide a su vez en dos subgrupos:

• Asma leve intermitente. La clínica es aguda y se resuelve en horas o días.

• Asma leve persistente. Los síntomas aparecen con  frecuencia y sin apenas intervalos de tiempo libres de síntomas.

• Asma moderado. El asma de los pacientes se denomina moderado, si cumple las siguientes características:

• Las crisis aparecen con una frecuencia superior a 1 o 2 por semana. Pueden surgir crisis asmáticas graves aunque son poco frecuentes. La necesidad de tratamiento médico urgente es inferior a 3 veces por año.

• Puede aparecer asma nocturna 2 o 3 veces por semana, con repercusión en la vida escolar.

• En los periodos intercrisis el paciente puede presentar tos seca y pitos con frecuencia y la tolerancia al ejercicio físico está disminuida.

• La medida del pico del flujo espiratorio se encuentra entre un 60 y un 80 % de su mejor marca personal y su variabilidad está entre un 20 y un 30 %.

• La espirometría presenta un patrón obstructivo claro y la respuesta broncodilatadora es positiva, es decir, la respuesta de los bronquios después de la administración de un broncodilatador conlleva en estos pacientes un incremento del volumen espirado en el primer segundo mayor del 15 %.

• La cantidad de metacolina que un paciente con asma moderado tiene que inhalar para que se produzca una disminución del 20 % del FEV1 con respecto a su valor basal está entre 2 y 20 mg/mL.

• Estos pacientes precisan con frecuencia un tratamiento de base, acompañados en las crisis asmáticas del uso regular de broncodilatadores. En el caso de que las crisis sean graves, es posible la necesidad de corticoides sistémicos.

• Asma grave. El asma de los pacientes se denomina grave, si cumple las siguientes características:

• Las crisis aparecen con mucha frecuencia y suelen ser crisis asmáticas graves. Los pitidos en el tórax (sibilancias) suelen aparecer a diario. La necesidad de tratamiento médico urgente es superior a 3 veces por año. En algunos casos estas crisis van acompañadas de insuficiencia respiratoria e incluso respiración asistida en una UVI.

• En los periodos intercrisis el paciente presenta tos seca y pitos continuos, con muy mala tolerancia al ejercicio físico, con interrupción casi diaria del sueño nocturno y opresión torácica al despertar por las mañanas.

• La vida escolar se ve claramente afectada.

• La medida del pico flujo espiratorio es inferior al 60% de su mejor marca personal y su variabilidad es de más de un 30%.

• La espirometría presenta un patrón obstructivo claro y la respuesta broncodilatadora puede ser incompleta.

• La cantidad de metacolina que un paciente con asma severo tiene que inhalar para que se produzca una disminución del 20 % del FEV1 con respecto a su valor basal es inferior a 2 mg/mL.

• Estos pacientes precisan tratamiento de continuo y asociando diversos fármacos: brocodilatadores + corticoides sistémicos o inhalados a dosis elevadas + antileucotrienos.

¿Cuál es el pronóstico del asma?

Con el tratamiento apropiado y un abordaje en equipo para manejar el asma, la mayoría de los niños con esta enfermedad pueden llevar una vida normal; sin embargo, el asma mal controlado puede llevar a fracaso escolar, problemas para practicar deportes, absentismo laboral por parte de los padres y múltiples visitas al médico y a la sala de urgencias. Muchas veces, los síntomas del asma ocurren con mucha menos frecuencia o desaparecen a medida que el niño crece. Sin embargo, si el asma del niño no está bien controlado, puede llevar a cambios permanentes en la función de los pulmones. El factor pronóstico mayor para que los pitos en el pecho (sibilancias) se conviertan en asma persistente es la atopia.

¿Es una enfermedad hereditaria?

Si bien hay una cierta predisposición familiar, es decir, los hijos de padres con asma tienen asma con más frecuencia, no se trata de una enfermedad hereditaria.

¿Es una enfermedad contagiosa?

El asma no es una enfermedad contagiosa.

¿Cuál es el tratamiento del asma?

El asma no se cura. El tratamiento va dirigido a:

• Controlar y prevenir la inflamación de las vías aéreas.
• Disminuir la frecuencia, gravedad y duración de los ataques de asma.
• Tratar los ataques cuando ocurran. La mayoría de los ataques de asma pueden tratarse con éxito en casa si se dispone de un plan de tratamiento proporcionado por los médicos.

El tratamiento del asma se sostiene sobre tres medidas fundamentales:

• Control medioambiental, es decir, evitar los desencadenantes. Es importante saber qué factores empeoran el asma de cada niño; evitarlos es el primer tratamiento del asma:

• Control de irritantes del ambiente. Se debe procurar evitar la exposición de los niños a las sustancias del aire que pueden desencadenar ataques de asma como son la polución y el humo del tabaco.

• Si se conoce el alérgeno responsable del ataque de asma se debe evitar la exposición al mismo, siendo en general poco eficaz la vacunación (inmunoterapia). Para todos los niños con asma, debe evitarse la exposición al humo del tabaco y al humo de leña y el contacto con personas con infecciones víricas.

• De ser posible, mantenga las mascotas fuera de la casa o al menos lejos de la habitación del niño.

• Nadie debe fumar en una casa ni cerca de un niño con asma. Eliminar el humo del tabaco de la casa es lo más importante que una familia puede hacer para ayudar a un niño con asma. Está demostrado que las madres que fuman durante el embarazo aumentan el riesgo de que sus bebés tengan pitos en el pecho (sibilancias) y que los niños expuestos al humo del tabaco desarrollan asma con mayor frecuencia que los niños que respiran aire sin humo.

• El hecho de mantener los niveles de humedad bajos y limpiar los filtros del aire acondicionado, la calefacción, etc. puede reducir la proliferación de organismos como el moho.

• Mantenga la casa limpia y los alimentos en recipientes y fuera de los dormitorios. Esto ayuda a reducir la posibilidad de insectos, las cuales pueden desencadenar ataques de asma.

• Las camas se pueden cubrir con fundas de poliuretano “a prueba de alergias” para reducir la exposición a los ácaros del polvo. Igualmente, se deben comprar detergentes y productos de limpieza sin perfumes.

• Medicación. Muchas de las medicaciones para el asma se administran en forma de dosis fijas mediante inhaladores o nebulizadores (en forma de vapor a través de la respiración) para que lleguen directamente a las vías aéreas. En general se necesitan dos tipos de medicación:

• Medicamentos de control a largo plazo. Se utilizan para prevenir un ataque de asma. Se toman todos los días, incluso cuando el niño no tiene ataques. El tratamiento más eficaz para reducir la inflamación de las vías aéreas y evitar la aparición de ataques de asma es la administración de corticoides inhalados. En pacientes concretos puede existir indicación de asociar otros tratamientos como antileucotrienos (montelukast), broncodilatadores de acción prolongada, cromoglicato de sodio, corticoides por vía oral, etc.

• Medicamentos de alivio rápido de un ataque agudo de asma. Se utilizan para controlar los síntomas y como prevención antes de la exposición a alergenos y al ejercicio. Se suelen dar broncodilatadores inhalados de acción rápida, bien agonistas beta2 tipo salbutamol (vetolin®), salmeterol, etc. o anti-colinérgicos, tipo bromuro de ipratropio. El empleo excesivamente frecuente de estos medicamentos indica un mal control del asma y, además, puede ser perjudicial; siempre se debe consultar con el médico cuando aumente la necesidad de emplear estos medicamentos porque puede ser necesario cambiar los fármacos que actúan a largo plazo.

Los niños que no tienen síntomas muy a menudo (asma leve) pueden necesitar únicamente medicamentos de alivio rápido, en la medida de lo necesario.

Muchos de los medicamentos para el asma pueden tomarse usando un inhalador. Los niños que usan un inhalador también deben emplear un dispositivo “espaciador” o “cámara”, el cual les ayuda a llevar el medicamento adecuadamente hasta el pulmón. Es importante explicar al niño y a los padres cómo usar un inhalador correctamente. Los niños más pequeños pueden usar un nebulizador para tomar la medicación. Un nebulizador convierte el medicamento para el asma en un vapor que se inhala.

• Educación del paciente. La educación desempeña un papel fundamental para ayudar a los pacientes y a sus familias a cumplir correctamente el tratamiento, y es necesario iniciarla en el momento del diagnóstico. Para ello es preciso enseñar las características básicas de la enfermedad, explicar la función de los medicamentos, enseñar las medidas de control ambiental y mejorar las habilidades del paciente en el uso de cámaras para inhaladores.

En un ataque grave de asma se requiere el ingreso hospitalario para proceder a la administración de oxígeno y al tratamiento con corticoides por vena junto a administración de agonistas beta2y/o anti-colinérgicos en forma de vapor a través de la respiración (nebulización).

¿Puede interferir el empleo de corticoides inhalados con el crecimiento del niño?

Los estudios realizados hasta ahora demuestran una pequeñísima diferencia de crecimiento y desarrollo en los niños que toman corticoides inhalados (crecen un poquito menos) respecto a los que no los toman. Cuando dejan de tomar esta medicación crecen más.

Aunque se espera que el retraso de crecimiento inicial de los niños que toman corticoides inhalados se recupere con el tiempo y alcancen una talla final normal, lo cierto es que no se ha realizado ningún estudio que pueda asegurarlo. En cualquier caso, la diferencia de talla es mínima aunque es recomendable controlar el crecimiento de estos niños una o dos veces al año.

¿Puede prevenirse el asma?

Está demostrado que las madres que fuman durante el embarazo aumentan el riesgo de que sus bebés tengan pitos en el pecho (sibilancias). También se ha demostrado que los niños expuestos al humo del tabaco desarrollan asma con mayor frecuencia que los niños que respiran aire sin humo.

¿Puede prevenirse un ataque de asma en un niño asmático?

Se puede actuar para reducir las posibilidades de tener un ataque de asma mediante:

• Control de irritantes del ambiente. Se debe procurar evitar la exposición de los niños a las sustancias del aire que pueden desencadenar ataques de asma como son la polución y el humo del tabaco.
• Plan de tratamiento. Se debe administrar a las familias un plan de tratamiento del asma tanto para la atención diaria como para los ataques. En dicho plan se indican las medicinas que debe tomar el niño y cuándo consultar con el médico o acudir a un servicio de Urgencias. Muchos ataques de asma se desencadenan por un mal control de la enfermedad. Cuando el niño cumple su plan de tratamiento estrictamente puede evitar los ataques de asma.
• Seguimiento regular de la enfermedad: Las familias de niños con asma deben comprender que las visitas al médico deben realizarse no solo cuando los niños estén enfermos sino también cuando estén sanos. Esto permitirá que el equipo médico pueda revisar el cumplimiento del tratamiento y de las medidas de control, y determinar si es necesario ajustar las dosis de los medicamentos.
• Es importante tener y saber utilizar un aparato que se llama “espirómetro “. Es un dispositivo muy sencillo que los padres o el niño pueden usar en casa para valorar si se va a presentar un ataque antes de que aparezca cualquier síntoma. Medir el “flujo máximo” es una de las mejores maneras de controlar el asma. Puede ayudar a evitar que el asma empeore. Los ataques de asma generalmente no aparecen sin aviso. Es posible que los niños menores de 5 años no sean capaces de utilizar un espirómetro lo suficientemente bien como para que las cifras sean de utilidad. Un adulto debe siempre vigilar cuidadosamente los síntomas de asma del niño. Es una buena idea comenzar a usar los espirómetros antes de los 5 años para que los niños se acostumbren a ellos.

¿Cuándo debe acudir al médico un niño diagnosticado de asma?

Se debe acudir al médico en las siguientes circunstancias:

• El  niño tiene síntomas de un ataque agudo de asma.
• Después de haber necesitado acudir a la urgencia de un hospital.
• Cuando el flujo máximo espiratorio medido con el espirómetro ha comenzado a bajar.
• Cuando los síntomas son más frecuentes y más intensos y el niño está siguiendo de forma adecuada el plan de acción para el asma.

¿Cuándo se debe llevar a la urgencia a un niño diagnosticado de asma?

Los síntomas para acudir a un servicio de urgencia deben ser:

• Dificultad respiratoria.
• Coloración azulada de labios y cara.
• Ansiedad intensa debido a la dificultad para respirar.
• Pulso rápido.
• Sudoración.
• Disminución del nivel de conciencia, como somnolencia o confusión graves.

Si un niño presenta un ataque grave de asma puede necesitar hospitalización y se le pueden administrar oxígeno y medicamentos a través de una vena (por vía intravenosa o IV).