La atención a la salud mental a consecuencia de la pandemia por el Covid-19

Ya ha llegado el momento, hemos pasado lo inmediato del proceso provocado por el virus denominado Covid-19, unos momentos duros donde el contagio, los ingresos en centros hospitalarios en los servicios generales o en los servicios de UCI, donde la mortalidad, donde lo que ocurría en las residencias de la tercera edad y de nuevo… la soledad y la muerte.

Lo que nos mantenía la atención era la posibilidad de encontrar un tratamiento específico o que, por fin, se descubriera una vacuna efectiva. Estos son preocupaciones casi tangibles porque eran objeto de la realidad, hasta nos hicimos con el lenguaje de llegar al pico y doblar la curva, que nos era trasmitido por los epidemiólogos. Casi sin darnos cuenta llegó un compañero duro y exigente: el confinamiento, seis prórrogas que teníamos que vivir y luego, el desconfinamiento, que lo llamaban desescalada, y que tenía otras condiciones que se aceptaban con muchas resistencias y buscando las costuras para conseguir resquicios, en mayor o menor medida, compartidos de trasgresión.

También aprendimos las broncas e insultos barriobajeros de gente poco educada, aunque eran proferidos desde atriles de altura por aquellos que acudieron a caros centros de enseñanza. Eran actitudes que no buscaban solucionar el problema, sino conseguir un pingüe beneficio en votos, un oportunismo lleno de bulos sin sentido y de expresiones llenas de desprecio, descalificación y odio, haciendo buenas las palabras de Sócrates: “cuando en un debate se acaba la razón, al perdedor solo le queda la difamación”.

Desde luego no han sido tiempos fáciles, perdón, no están siendo tiempos fáciles y pareciera como que todos los principios y valores se hubieran trastocado, donde el interés general se ha difuminado en aras a una acción arcaica, primitiva, escasamente estructurada y donde las emociones de la horda y de la precariedad mental priman sobre las de la cultura y la razón.

El tiempo de la acción Covid-19

¿Cuántas veces hemos visto estas gráficas por separado? Se nos han hecho familiares. Primero en el ascenso hasta el pico, luego doblegarle y tener una meseta corta para iniciar el descenso. Sí, se nos ha hecho familiar el mirar las gráficas y desear que la subida parara, que la bajada fuera rápida y que las muertes se detuvieran.

Durante el confinamiento esperábamos a las 20h para salir a los balcones y aplaudir a los servicios sanitarios públicos que estaban pagando, en carne propia, los rigores de la pandemia al prestar asistencia al conjunto de la población en condiciones precarias, en muchas situaciones.

Mientras tanto los voxiferantes y otros entornos prestaban su griterío de insatisfechos permanentes y no hacían nada por mejorar la situación, en todo caso era para empeorarla con emociones negativas llenas de una insatisfacción repleta de envidia y odio. Sabemos que en tiempos de crisis los inteligentes buscan soluciones, los incompetentes buscan culpables, una máxima que, en el caso del Covid-19, se ha cumplido de manera inexorable, buscaban y buscaban tantos culpables que a la justicia acudían de forma insistente y de las posibles soluciones se olvidaron.

Las oleadas asistenciales en la pandemia Covid-19

Llega ya el tiempo para reflexionar de otra forma, lo que en un trabajo publicado en BMJ se llamaban las “oleadas” de la atención sanitaria y los autores describían cuatro oleadas, fenomenalmente sintetizadas en el gráfico adjunto, que aparecían en la dimensión temporal: la primera se refería a la asistencia directa y primordial a los pacientes afectados por el Covid-19, el ascenso rápido y a elevadas proporciones de morbi-mortalidad nos hacíaponer toda nuestra atención en abordar esta oleada, a medida que disminuía la presión asistencial y sobre la población y la curva descendía y se iniciaba la recuperación post-covid-19, comenzaba la segunda oleada en la demanda asistencial: los pacientes con afecciones urgentes no covid-19, que habían visto demorada su atención porque los recursos se habían reorientado a la atención de los pacientes de la pandemia y sentían temor al contagio si acudían a los servicios de urgencia; en esta oleada la altura es mucho menor y el descenso también será rápido.    

Casi cuando la segunda oleada va a iniciar el descenso, aparece lenta y persistente la tercera oleada cuya cima es menor y con mayor meseta y su descenso es muy lento y se mantiene a un nivel de prevalencia bastante constante, sin desaparecer del todo. Esta tercera oleada se corresponde con el impacto de la interrupción de los cuidados que se mantenían previamente a las afecciones crónicas, por la derivación de los recursos hacia la atención al covid-19.

Desde casi el inicio de la primera oleada, cuando se estaba iniciando el ascenso, aparece la cuarta oleada, esta cuarta oleada tiene un ascenso en paralelo con la curva del covid-19 hasta el pico, pero con menor número de implicados. Cuando llega el pico de la curva del Covid-19, esta cuarta oleada sigue ascendiendo de forma lenta, tórpida pero persistentemente a lo largo del tiempo, traspasa las otras oleadas y sigue ascendiendo lentamente hasta sobrepasar la cima de la primera oleada del Covid-19. Esa cuarta oleada se corresponde con las vivencias y experiencias que se suceden a lo largo de la crisis, es decir es la afectación de los mecanismos mentales y emocionales de la población, desde los síntomas más tenues a los más severos, también al malestar que acompaña la crisis económica y que, en definitiva, esta cuarta oleada explicita las desigualdades en la atención de salud.

Aquí nos vamos a referir a comentar aspectos acerca de la cuarta oleada, porque es la que traduce la vivencia subjetiva de la pandemia y lo hace como un altavoz de las experiencias vitales previas y de las características definitorias de la personalidad de cada uno. Lo primero a señalar: suele ser una oleada silente, casi nadie se ocupa de ella y su cobertura adquiere una aparente menor importancia, pero, no obstante, pudiera adquirir dimensiones muy relevantes, tal como se expresa en la gráfica: va por detrás en un segundo plano, pero de forma constante realiza su ascenso exponencialmente, tanto en casos como en relevancia clínica. Todas las voces, que han adquirido audiencia en el periodo de la pandemia, callan ante esta cuarta oleada y por ello se va a intentar darles voz aquí.

Tipos de afectados

La expresión mental de esta cuarta oleada asistencial va a tener cuatro tipos de de poblaciones en las que se manifiesta: en los pacientes afectos por el covid-19, las familias de los pacientes, la población en general y, por fin, los profesionales sanitarios.

La expresión clínica tiene tres tipos de estructura de la presentación sintomática, según fuera el proceso mental previo al Covid-19: en los que no padecían ningún tipo de trastorno mental y serían del grupo de “normales” aparece un estado de alarma y sensación de incomodidad y desasosiego muy importante. Existe un segundo grupo de sujetos que “son muy suyos” de siempre, quizá hasta algo “rarillos”, vamos que tienen “sus cosas”, en este grupo la situación Covid-19 puede desencadenar algún tipo de trastorno mental, es una sensación previa de tener algo y que estaba como agazapado y que la situación Covid-19 lo explicita y lo pone en evidencia porque cumple la misión de “la gota que colma el vaso”. Un tercer grupo de población hace referencia a personas que ya padecían un trastorno mental, fuera el que fuere y que la intersección con el Covid-19 desencadena una descompensación del proceso, con mayor o menor virulencia sintomática y/o comportamental.

En cualquier caso, en las tres formas de presentación sindrómica puede acontecer un “desbordamiento emocional” y la persona podría necesitar ayuda de los profesionales de Salud Mental, de apoyo psicoterapéutico casi seguro y, en ocasiones, también de prescripción de algún psicofármaco que ayude a afrontar la fase más aguda.

El grupo de personas que padece sintomáticamente la afección que desencadena el Covid-19 precisa todas las fuerzas para hacerle frente, pero su sentir de persona le hace reconocer emociones y afectos que se ponen en juego. La gran mayoría pasan por síntomas inespecíficos de tipo afectivo-emocional, en gran medida de forma reactivo-adaptativa al proceso. Se encuadran en la categoría descrita, en la clasificación internacional de enfermedades de la OMS, CIE-10, como F54. Esta categoría se denomina como “factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar”. Esta categoría se utiliza clínicamente para diagnosticar la presencia de influencias psicológicas o comportamentales que se considera juegan un papel principal en la manifestación de los trastornos somáticos, p.e. alargando el tiempo de duración de los procesos, intervienen en la intensidad de algunos síntomas, como en la percepción del dolor, contribuyen a desencadenar nuevas crisis o recaídas. Este tipo de alteraciones mentales, en la mayoría de las ocasiones, suelen ser leves y prolongadas en el tiempo, se muestra como preocupaciones excesivas, conflictos emocionales, temor, miedo a cosas y situaciones diversas, aprensión por la enfermedad y/o sus complicaciones.

En todo caso son situaciones muy desagradables en la faceta subjetiva, en la vivencia personal que se amplifican con las experiencias del propio desarrollo personal y de la forma de reaccionar que habitualmente se utilizaba por parte del sujeto para adaptarse a situaciones nuevas, solo que aparece esa reacción amplificada y algo distorsionada, lo que dificulta su reconocimiento por parte del paciente. En situaciones extremas pudiera desencadenarse verdaderos accesos de ansiedad con sensaciones de ahogo, palpitaciones y disnea, taquicardia, sudoración, alteración de la tensión arterial e inquietud psicomotriz de intensidad variable, aparece un jadeo con taquipnea y respiración superficial muy característico que, en su extremo, puede acompañarse de llanto. Estos síntomas y estas vivencias van apareciendo según acontece la evolución clínica de la infección por el Covid-19 y su intensidad y persistencia es diversa, pudiendo empeorar cuando coinciden situaciones psicosociales concurrentes (p.e un ERTE, dificultades económicas, mala adaptación a la situación de soledad del ingreso o del aislamiento preventivo por padecer la enfermedad). 

En esta forma de reaccionar por la alarma y el miedo, la familia y la población en general lo hacer de forma muy parecida. Aparecen sentimientos muy ambivalentes por el temor a infectarse y, simultáneamente, tener que estar atentos a los enfermos y a no contaminar ni contaminarse. Deben aplicar las normas preventivas del lavado de manos y la distancia social, mejor decir física, pero, al mismo tiempo, desean abrazarse con los seres queridos porque necesitan sentir la seguridad y la contención por parte de esos seres queridos, sean familia o amistades especiales.

Su temor, sus síntomas y signos de alerta/alarma están muy focalizados en la evolución clínica de su familiar o amigo o vecino afecto y su temor a ser contagiado, por lo que podrán aparecer síntomas defensivos de tipo fóbico hacia lo que represente al paciente y de tipo más obsesivo hacia el lavado de manos y distancia como medidas de protección personal. De igual forma se incrementa la autopercepción de su cuerpo, no vaya a ser que… Ante ello aparecen los sentimientos de culpa por no ser suficientemente empático o bueno en relación al paciente, es el momento de la autojustificación y racionalización “salvadoras” para amparar la reacción lo que, a su vez, podría incrementar los sentimientos de culpa en forma de inquietud psicomotriz o llanto no muy intenso pero persistente, como una sensación de ahogo que no acaba de dejar arrancar el llanto.

La Salud Mental de los profesionales sanitarios

En los profesionales sanitarios esta fase adquiere un impacto muy relevante. No es extraño que sufran de un proceso de identificación, en mayor o menor grado, con el sufrimiento de sus pacientes. A eso se suma la percepción de su propia vulnerabilidad al tener/no tener EPIs, cuando los tienen de escasa seguridad o muy rudimentarios y sentir la “doble caída” la de los pacientes y la de sus propios compañeros y compañeras. El peloteo de las responsabilidades administrativas para la protección y la organización del trabajo no favorece una buena evolución, sobre todo cuando perciben que gran parte de sus sufrimientos (p.e. horarios prolongados, doblar turnos, cubrir las bajas de los compañeros) hacen referencia a efectos de circunstancias acumuladas a lo largo del tiempo sin haber tenido el apoyo suficiente (p.e los recortes, las plazas amortizadas tras jubilaciones que no se cubren, el abandono de una Atención Primaria sobrecargada, los servicios de Salud Pública reducidos a su mínima expresión). La presión asistencial brusca y persistente hace de elemento tensionante para buscar cama de hospitalización, plaza de UCI, tomar decisiones para poner los respiradores mecánicos cuando hay varios candidatos. Los medios son limitados, las demandas y las necesidades sobrepasan toda presunción de alerta previa. En estas circunstancias el estrés es de gran intensidad y se mantiene de forma prolongada.

Los síntomas como la rabia, la sensación de impotencia, el peso de la responsabilidad sentida y de responsabilidad autoexigida, la vivencia del duelo de omnipotencia profesional y el nivel de dependencia del equipo para desarrollar el trabajo, pero también para superar las circunstancias afectivo-emocionales cuando vienen malas. Van apareciendo las alteraciones del sueño, por hipo o hipersomnia, las alteraciones del apetito y la sensación de descontrol personal y profesional mezclado con el cansancio, un cansancio que ya no deja ni descansar y recuperarse. Aparece el miedo, no tanto por el contagio personal, sino que presiona el miedo interno ante la posibilidad de contagiar a los integrantes de su propia familia y esto origina un intenso dolor e inseguridad personal y profesional. Los EPIs siguen sin llegar de manera suficiente, es la apreciación más generalizada, el mercado liberal no regula ni se regula, sino que esclaviza con sus pretensiones fuera de control y su venta al mejor postor internacional. Ser arte y parte en la pandemia ocasiona más sensación subjetiva de vulnerabilidad y ya han caído hasta el 20-30% de los profesionales y sale la gente a los balcones y aplaude, pero no restaña la herida, llevaban muchos años avisando del peligro potencial y, al final, se confirma que los recortes matan.

Seguimos subiendo la curva de la cuarta oleada, es una subida lenta, persistente, constante y soterrada. Es un ascenso puro sin mesetas ni doblegar el pico, porque las vivencias y la expresión de las emociones van a su aire, de forma muy continua, en silencio y jugándose en el interior de cada uno de nosotros. Ahí dentro de nuestra mente cada situación, cada experiencia interactúa con las sensaciones previas “almacenadas” en la mente de cada uno de nosotros. Se queda agazapada la emoción sentida, la queremos controlar con nuestra fuerza o nuestra aparente templanza, pero dentro va actuando y luego, por la evocación de una situación concreta como la pandemia y toda su significación, hace de gota que cae en un vaso lleno y lo desborda, así se desencadena un trastorno que estaba totalmente agazapado.

Los síntomas son de tipo ansioso o ansioso-depresivo de intensidad variable y, en las personas más vulnerables, puede desencadenarse un trastorno de estrés postraumático, no es el cuadro más frecuente pero no podemos olvidar que es un proceso posible de desencadenarse por la situación de tensión vivida de estrés de larga duración.

En esta etapa el miedo a la muerte es real, sobre todo en las familias que no pueden acceder a visitar a sus familiares y las informaciones que reciben les llena de incertidumbre. No es extraño que en las familias se desencadenen síntomas relativos al duelo, es un duelo adelantado, pero una reacción de duelo, al fin y al cabo. Los medios terapéuticos que se emplean son de gran sofisticación e impresionan. La terminología nos aturde: saturación, intubación, flujo de oxígeno, posición en pronación, alimentación parenteral, los antivirales, los infiltrados pulmonares intersticiales,… En ocasiones se ve a un paciente sedado que se le escapa una lágrima… Luego al alta las emociones están ahí a ras de piel y puede haber alteraciones del humor de forma variable, con labilidad emocional y cierta tendencia al llanto, o a la irritabilidad y sensación de verse desbordado. Luego están las posibles secuelas o los efectos secundarios colaterales de los tratamientos, el cansancio, el miedo, la soledad, el sordo humor que persiste con un nudo en la garganta que no se va. Se necesita estar en un lugar que aporte seguridad, el sentirse tan vulnerable es tremendo… ¿Vino el resultado de la PCR?

En este grupo, en el que sus emociones se ven superadas, se desencadenan algún tipo de trastorno, los profesionales sanitarios están muy inestables porque intentan estar fuertes, no caer, se esfuerzan sin darse cuenta de que ese intenso esfuerzo les debilita y les tensiona más. Los síntomas mentales de expresión somática son frecuentes y la racionalización termina por funcionar de forma poderosa. En la soledad de su cuarto se pueden quedar como ensimismados o se permiten llorar alguna vez que otra, cuando sus recuerdos emergen en imágenes, más o menos, invasoras que algunos denominarán, de forma un tanto snob y hasta ostentosa, como “flashback”.

Estas dos formas de expresión pueden alcanzar una intensidad de cierta magnitud y necesitar tratamiento específico, sea a nivel individual o grupal. Para los profesionales sanitarios hay tres posibilidades de abordaje grupal: los grupos de discusión ayudan, pero… sin mucho entusiasmo; los grupos operativos aportan una comprensión intelectual y profesional, así como organizan los mecanismos de afrontamiento e incluso los roles sociales, son útiles si los coordinadores/terapeutas grupales tienen la formación específica. Por fin, los grupos tipo Balint, donde se aborda la vivencia profesional concreta, desde un caso determinado a la vivencia emocional y las sensaciones sentidas, grupo eficiente pero también precisa una formación por parte de los terapeutas grupales. En mi experiencia, lo más eficaz que me ha resultado, en mi práctica de décadas, ha sido oscilar entre los grupos operativos y los grupos tipo Balint, según la fase en la que están los propios profesionales integrantes de los grupos. Con este abordaje, la prescripción medicamentosa suele ser testimonial, a bajas dosis y con aplicación sintomática concreta y durante periodos de tiempo limitados.

Nos queda hacer referencia a aquellas personas que ya padecían algún trastorno mental de cierta relevancia, serían aquellos “diagnosticados” previamente. En estos casos la intercurrencia de la pandemia pone en evidencia las vulnerabilidades personales y, por lo tanto, hace de factor desestabilizador fundamental apareciendo las recaídas sintomáticas mezcladas con la “agresión” de la pandemia. Por lo tanto, estas personas se descompensan, hacen una reactivación sintomática pero muy interferida. Los miedos son profundos, la sensación de catástrofe está al acecho, los síntomas obsesivoides se incrementan hasta límites tremendos y la reactividad comportamental aparece bastante descontrolada. Estas personas precisan un reajuste fundamental del tratamiento y una disponibilidad mayor de los servicios de salud mental para abordar estas descompensaciones. También puede acontecer en algunos profesionales sanitarios, la mejor opción en estos casos es darles una baja laboral que sirva de prevención, pero se debe presentar de una forma muy cuidadosa.

Un factor que ha intervenido de forma muy particular ha sido el periodo de confinamiento. Su impacto no ha sido homogéneo, pues mientras a algunas personas les ha ayudado a centrarse e incluso a disminuir algunos síntomas emocionales, a otros ha sido todo lo contrario y han aparecido síntomas de inquietud, malestar, sensación de agobio, temores diversos referidos al trabajo y, por lo tanto, a la estabilidad económica y social.

Impacto del confinamiento en violencia machista y maltrato a la infancia

El confinamiento ha sido muy perjudicial en los casos en los que existía violencia machista o malos tratos a la infancia. En estos casos el confinamiento ha actuado como barrera real con el mundo exterior, los factores de “encerramiento” y aislamiento social toman relevancia y representan dos factores de riesgo muy importantes para revertir hacia el interno de la familia las agresiones y las descargas violentas. El confinamiento ha llevado la situación de aislamiento y encerramiento a la realidad y ha sido de forma continuada durante muchas semanas. No es de extrañar que se hayan incrementado las llamadas al teléfono 016 o a las denuncias por violencia de género.

Si el confinamiento ha sido una dificultad añadida para algunos, para otro grupo la dificultad se ha encontrado en la desescalada, en el desconfinamiento, en el tener que volver a confrontarse con la realidad relacional en la que podía ocasionarse verdaderos problemas. No es que el confinamiento originara fobia social, sino que las personas con fobia social se sentían seguros en casa y la salida les volvía a confrontar con su temor y con su fobia.

Algo parecido acontece en la infancia y adolescencia objeto de acoso escolar, el confinamiento les protegía y el desconfinamiento les sitúa en un retorno a las dificultades reales de la relación con sus agresores y acosadores. Sin embargo, en el ciberacoso la persistencia del acoso pudo acontecer durante el confinamiento y, por lo tanto, sus efectos devastadores fueron más constantes.

El desconfinamiento nos sitúa a la vivencia real de la pandemia, de sus fases y de nuestros miedos. El trabajo para los mayores y el cole/no cole para la infancia y adolescencia. El impacto del famoso “Dr. Dicen” que ya alcanza el nivel supremo si es el “Dr. Internet” o el impacto del uso/abuso de los medios de pantalla, de las famosas TIC, tanto en los mayores como en los hijos. Demasiada presión.

Ante todo esto, puede aparecer el empuje profesional para pedir más recursos o, lo que es alarmante, pedir una red asistencial paralela solo para los detritus del Covid-19. Acceder a esta presión de atención en paralelo sería un error casi tan grande o más que la surgida a raíz del síndrome tóxico por aceite de colza.

Frente a esta hacer por hacer se precisa sensatez y actuar con templanza y serenidad. Hay que dotar de más recursos en salud mental, sí, lo dice la OMS. Con fecha 14.05.2020, la Dra. Dévora Kestel, directora del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS, declaraba que “la ampliación y la reorganización de los servicios de salud mental, que resultan tan necesarias en todo el mundo, abren la oportunidad de reconstruir los sistemas de salud mental con visión de futuro. Con ese fin, se debe elaborar y financiar planes nacionales para trasladar la atención de las instituciones a los servicios comunitarios, ampliar la cobertura de los servicios de salud mental incluidos en las pólizas y seguros de enfermedad y crear la capacidad de recursos humanos necesaria para mejorar la calidad de la asistencia socio-sanitaria en esta esfera fuera de los centros de salud”. Ambiciosas palabras y ajustadas recomendaciones de ampliar la inversión en recursos de salud mental.

En España estamos en buena situación al estar pendientes de elaborar, de forma definitiva, la nueva estrategia nacional de salud mental que, sin duda, incluirá aspectos que se han aprendido y aprehendido en esta pandemia y que deben tener su proyección de futuro, estando en consonancia con las recomendaciones expresadas por la Dra. Kestel.

Saint Exupéry en su obra fundamental Le Petit Prince (El Principito) describe una escena maravillosa cuando el niño pregunta al Rey: “Señor, ¿podré conseguir mi estrella, Majestad? Claro que sí, responde el Rey. ¿Cuándo la conseguiré? El Rey le mira con bondad suficiente y le contesta: “Yo, con mi responsabilidad de gobernante, te lo daré en el momento oportuno” y el niño, cándidamente le pregunta con voz dulce: “Majestad ¿tardará mucho en ser el momento oportuno?”. Pues el momento oportuno para atender esta cuarta oleada soterrada y silente del Covid-19 está ya aquí con la “responsabilidad de gobernante” que se les supone.