¿Qué debe hacer el SNS con el espinoso tema de la exclusividad de sus médicos, y en particular de sus jefes de Servicio?

Desde una perspectiva del “interés general” parece razonable que el SNS considere estrategias para que sus médicos tengan la mayor dedicación posible a sus puestos de trabajo… sobre todo porque es muy caro, lento y laborioso formar a un profesional, y la sanidad pública no anda muy sobrada de especialistas (de horas netas de trabajo).

Otra cosa es qué estrategias son las más efectivas y viables, y, además, cuáles pueden formularse para el conjunto del SNS español, teniendo en cuenta el altísimo nivel de descentralización en las CCAA, y, por qué no decirlo, la reluctancia de las autonomías para seguir normas centrales (sobre todo si provienen de gobernantes de otros partidos políticos); y también la pulsión de diferenciación que obstaculiza la sincronización de reformas en los servicios autonómicos de salud.

Las estrategias regulatorias son posibles: desde endurecer las incompatibilidades a reconstruir el complemento de exclusiva dedicación. Pero, hay que tener en cuenta que más de la mitad de los médicos de la pública trabajan también en la privada, donde obtienen rentas complementarias que nivelan sus expectativas de ingresos; incluso podría decirse que los sueldos de la pública son bajos comparativamente, porque se supone que se pueden compensar con la tolerancia al trabajo de tarde; un círculo vicioso perfectamente construido y perverso que lleva a un equilibrio muy perjudicial para todos. Algo similar al equilibrio disfuncional con las guardias médicas como complemento retributivo (otro tema a enfrentar).

Domina el “confortable estado del malestar”: todas las piezas acaban encajando y la cosa medio funciona, aunque generando ineficiencias y malestar de la mayoría de los actores.

Pero, afortunadamente hay otras estrategias: se puede “comprar la tarde” a los médicos que quieran, evitando tener que salir (o escapar) corriendo a la privada y añadiendo dos o tres horas de mayor dedicación a las tranquilas tardes de consultas, exploraciones o quirófanos de la sanidad pública. Cuesta dinero, ¡claro!; pero es la forma más eficiente y barata de incrementar el capital humano de la sanidad pública. Bueno; comprar la tarde pero sólo a los especialistas que se necesitan; y establecer a través de los acuerdos de gestión clínica unos retornos de actividad y calidad por la mayor financiación que se invierte.

Lo de los Jefes de Servicio es más complicado… porque se añade un argumento más robusto a favor de la incompatibilidad: hay un conflicto de interés innegable, ya que la responsable de organizar la atención de una especialidad para una población puede obtener beneficios adicionales si el servicio público funciona a bajo rendimiento, con tiempos de espera desesperantes, o con una desorganización y descortesía que irrita a los pacientes: la migración a la sanidad privada sería una tentación para muchos pacientes que caerían en los brazos de la red asistencial privada, en la que los Jefes de Servicio de la Sanidad Pública tienen un rol muy activo, liderando a sus compañeros que participan en la práctica dual. Por no hablar de los casos (que los hay) de derivación dolosa de pacientes concretos de la pública a la consulta privada.

Que se entienda bien… no significa que los conflictos de interés se materialicen en todos o en la mayoría de los casos; o con intensidades importantes. Pero la tentación está ahí, y desde la perspectiva del Buen Gobierno conviene revisar estas situaciones para mitigarlos o modularlos.

Hay otro problema con los Jefes de Servicio (y los Jefes de Sección); combinan dos legitimidades y roles:

1. La de la autoridad profesional, siendo la auténtica carrera profesional del médico español, auto explicativa y altamente deseada por cualquier facultativo.
2. La de la responsabilidad jerárquica y gestora para organizar el Servicio, asumiendo la rendición de cuentas ante la sociedad del buen uso de los recursos depositados en sus manos.

Entre las propuestas más prometedoras de las políticas de Gestión Clínica ha estado la diferenciación de ambos roles:

1. Reconducir y reforzar el componente meritocrático de la autoridad profesional hacia una auténtica carrera de contribuciones científicas, asociativas y clínicas con amplia autogestión realizada por el propio mundo profesional (al modo británico de los “Clinical Excellence and Distinction Awards”). 
2. Crear áreas o institutos de Gestión Clínica multi-especialidades y multi-centros (¿al modo de los Pôles cliniques et médico-technique franceses, los Departamentos nórdicos, o los Institutos y Centros del Hospital Clínico de Barcelona?). Estas mini-direcciones médicas serían temporales (¿períodos de 4 años renovables?), las podían ocupar Jefes de Servicio, de Sección o Facultativos especialistas, sujetas a concurso donde expusieran sus proyectos de gestión, y fueran finalmente seleccionados por órganos colegiados de gobierno de los centros. Por supuesto con una retribución que contemplara su fuerte implicación en funciones directivas clínicas. A estos sí que se debería exigir incompatibilidad completa.

Para los que les parezca esta propuesta de Jefaturas de Área de Gestión Clínica una extravagancia inaplicable, cabría señalar cómo en la Universidad las Jefaturas de Departamento siguen un modelo similar: pueden ser cubiertas por un Catedrático o un Profesor Titular, son temporales, e incluso hay que fomentar vocaciones porque el trabajo gestor no es particularmente atractivo para el mundo académico (ni para el mundo clínico).

¿Por qué no reconducir el debate de reforma del Estatuto Marco a estas coordenadas?: haríamos una gran contribución a la reorganización gestora de los micro-sistemas clínicos, y además quitaríamos tensión a procesos de cambio enquistados por los muchos años trascurridos con situaciones que suelen envenenar el clima laboral y complicar el diseño y desarrollo de los procesos de coordinación y gestión.

Hay otros escenarios posibles; sólo hay que atreverse a atravesar la puerta; y mejor hacerlo juntos y dialogando.