La Fundación Jiménez Díaz optimiza la transición al alta hospitalaria

En junio de 2023, y con el objetivo de optimizar el proceso de transición al alta hospitalaria y mejorar el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca -enfermedad crónica que impide que el corazón tenga capacidad suficiente para bombear sangre-, la Fundación Jiménez Díaz implantó el programa MAIC Continuum, impulsado por Boehringer Ingelheim y diseñado por expertos sanitarios en esta patología, para mejorar la atención de los pacientes afectados por la misma y minimizar el riesgo de reingresos hospitalarios. Veinte meses después, el hospital madrileño cierra con éxito el proyecto registrando mejoras en todos los indicadores objetivo del mismo gracias a las acciones realizadas en el marco de su desarrollo.

Un reto ambicioso, pero que se ha demostrado tan necesario como alcanzable, teniendo en cuenta que, solo en España, cada año se producen más de 107.000 ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca, siendo la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y suponiendo entre el 3 y el 5 por ciento de los todos ingresos. Estos datos, sumados a que los costes sanitarios asociados a esta enfermedad representan un 3,8 por ciento del gasto sanitario total y las hospitalizaciones concentran una carga económica importante, convierten a la insuficiencia cardiaca en un desafío para el sistema sanitario español.

En el abordaje de esta patología, uno de los momentos críticos es el de la transición entre el alta hospitalaria y el inicio del seguimiento ambulatorio, cuando el paciente presenta mayor fragilidad y se debe conseguir, entre otros aspectos, la adherencia al tratamiento, un seguimiento continuado y multidisciplinar y facilitar la educación del afectado y su cuidador.

Reduce reingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida

Por todo ello, "optimizar este proceso minimiza el riesgo de reingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida del paciente", objetivo perseguido con la incorporación en 2023 al proyecto MAIC Continuum de la Fundación Jiménez Díaz, tal y como señaló entonces su director de Continuidad Asistencial, Óscar Gómez.

En su opinión, "para garantizar el correcto seguimiento y continuidad de cuidados de un paciente con insuficiencia cardiaca tras su alta hospitalaria, es muy importante, por una parte, que este momento haya estado planificado con el propio paciente, habiéndose explicado y consensuado, tanto con él como con sus cuidadores, cómo va a ser ese proceso, y, por otra, que el hospital cuente con recursos asistenciales para facilitar esta transición, como los que tenemos en la Fundación Jiménez Díaz: una unidad de Continuidad Asistencial, cuya enfermera contacta y se coordina con la enfermera que seguirá el proceso de ese paciente en el centro de salud, ya desde antes del alta hospitalaria".

Asimismo, Alberto Albiñana, especialista del Servicio de Medicina Interna y de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de la Fundación Jiménez Díaz, recuerda que, "durante la hospitalización de un paciente con insuficiencia cardiaca, se persiguen tres objetivos: identificar y corregir el factor desencadenante; descongestionar al paciente con tratamiento diurético; e identificar todas sus comorbilidades para optimizar al máximo su tratamiento de base y evitar nuevas descompensaciones".

Una estrategia a la que el proyecto MAIC Continuum ha contribuido positivamente, al haber ayudado a detectar y mejorar los aspectos con mayor impacto potencial sobre la salud y calidad de vida de los pacientes con esta patología, y ofrecido herramientas para facilitar la implementación del proceso óptimo de transición al alta hospitalaria, basándose en el trabajo multidisciplinar de los diferentes profesionales sanitarios que intervienen en esta parte del proceso que, en el caso de la Fundación Jiménez Díaz, abarcan Cardiología, Medicina Interna, Nefrología, servicio de Urgencias y Enfermería.

Mejoras en todos los indicadores

Concretamente, a lo largo de los casi dos años de programa en el hospital madrileño se ha optimizado el procedimiento de planificación al alta, protocolizado la evaluación del nivel de riesgos del paciente y el rol de cada profesional en la transición al alta y consensuado el tratamiento farmacológico entre Farmacia de Atención Primaria y Hospitalaria. Asimismo, entre las acciones llevadas a cabo, se incluye la definición de las rutas y flujos del paciente para el seguimiento -se notifica a diario a cada centro de salud los pacientes que han sido alta el día anterior con diagnóstico principal de insuficiencia cardíaca y EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), para facilitar el seguimiento precoz-, la promoción del uso de recursos digitales y de comunicación entre los profesionales -se ha creado la eConsulta para la Unidad de Insuficiencia Cardiaca- y la monitorización de la transición al alta con indicadores.

Gracias a todo ello, el resultado ha sido una mejora en todos los indicadores objetivo del programa. Así, en cuanto a las frecuencias de contacto, el porcentaje de pacientes que han recibido un contacto precoz a las 48-72h del alta hospitalaria​ ha pasado del 50 al 79 por ciento; el de pacientes que han tenido una consulta con el equipo de Atención Primaria a los 10 días de recibir el alta ha aumentado de forma similar, del 49 al 75 por ciento; y el de los que la han tenido con un médico especialista en insuficiencia cardiaca a las tres semanas del alta se ha incrementado en un 65 por ciento.

Con respecto a las tasas más significativas tras el alta, la de pacientes que han reingresado a 30 días por diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca se ha reducido del 13 al 4 por ciento; la de pacientes han visitado Urgencias por este mismo diagnóstico a 30 días después del alta ha bajado en un 4 por ciento; y la tasa de mortalidad a un mes se ha reducido en un 2 por ciento.