El abordaje de la HBP, ejemplo de coordinación entre Primaria y hospital

La implicación de los profesionales de Atención Primaria en la detección y tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) es cada vez mayor, y la coordinación de estos con Urología un buen ejemplo de la correa de trasmisión que ha de establecerse con el hospital. Por esto, las tres sociedades nacionales de AP: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc) y la Sociedad Española de Médicos de Familia (SEMG), junto con la Asociación Española de Urología (AEU), han elaborado el protocolo ‘Criterios de derivación en HBP para AP 3.0’, una guía de referencia internacional que unifica modos de actuar ante una patología que afecta a un ingente porcentaje de los varones mayores de 50 años. Sobre los retos planteados y las soluciones que ofrece respecto a una enfermedad tan prevalente han intercambiado opiniones dos de sus creadores en este nuevo debate de Sanitaria 2000.

¿Cuál es la prevalencia de la patología y los síntomas del tracto urinario inferior?, ¿se han detectado cambios en los últimos años?

José María Molero, coordinador del grupo de Nefrourología de Semfyc: Hay una prevalencia media que evidentemente aumenta con la edad, porque ésta es una enfermedad que su frecuencia en los varones aumenta con la edad. Puede oscilar entre un 15 o un 20 por ciento, pero en determinados grupos de edad, ya cuando nos acercamos a edades más avanzadas por encima de los 70-75 años, estamos hablando de casi una tercera parte de los varones.

Francisco José Brenes, coordinador del Grupo de Urología de Semergen: No siempre que un paciente presenta síntomas del tracto urinario inferior, la causa es la hiperplasia benigna de próstata. Esto es importante, que los síntomas pueden llegar por otra patología. Los tres componentes: crecimiento, síntomas y una dificultad al vaciado vesical.

¿Qué causas, más allá de la edad, se han detectado para la prevalencia de esta enfermedad?

Francisco José Brenes: Se ha visto que suelen ser pacientes que tienen cambios a nivel hormonal, embriológicamente la próstata tiene orígenes que no son comunes. Aquí causa única en sí, se puede decir que sería el tener testículos. Un hombre que tiene testículos va a tener una HBP.

José María Molero: Yo quería añadir la importancia que tiene, cada vez más en los diferentes estudios, la relación con factores de riesgo cardiovascular.

Francisco José Brenes: La glándula no deja de ser una manifestación, como hemos dicho, de envejecimiento y de patologías que nos van a producir una alteración inflamatoria, hormonales...

Francisco José Brenes habla del Protocolo de derivación de HBP.

¿Qué riesgos plantea esta patología a quien la padece?

José María Molero: Las complicaciones iniciales son los síntomas. Es decir, cuanto más crece es más probable que también tenga síntomas, y sobre todo pueda tener lo que hemos dicho antes, una obstrucción del flujo. Las complicaciones son sobre todo a nivel vesical, de la vejiga, aunque pueden llegar a la insuficiencia renal.

Francisco José Brenes: Si no intervenimos adecuadamente, posiblemente es un paciente que va a tener complicaciones a la larga, como una intervención quirúrgica, va a hacer una retención aguda de orina, y lo importante es detectar los pacientes con factores de riesgo.

Respecto al protocolo de criterios de derivación, ¿aporta cambios e instrucciones para su diagnóstico?

Francisco José Brenes: Es un protocolo que hemos realizado en consenso las tres sociedades de Atención Primaria con la de Urología, y fundamentalmente va dirigido a los médicos que primero van a ver al paciente que tiene síntomas del tracto urinario. Y claro que mejora la calidad de vida de los pacientes porque vamos a poder diagnosticar pacientes en una fase más inicial de la patología.

José María Molero: En el diagnóstico hemos revisado todas aquellas pruebas que se podrían hacer en un paciente con síntomas porque hay que diferenciar los síntomas debidos a HBP y otras patologías. Entonces, hemos diferenciado entre aquellas pruebas que son obligadas, que no se debe prescindir de ellas, frente a aquellas que son opcionales o recomendables.

Francisco José Brenes; Juanma Fernández, moderador del debate; y José María Molero.

Entendiendo que la mayoría de estos pacientes son polimedicados, ¿qué se propone desde el punto de vista del tratamiento?

José María Molero: Cuando hablamos de tratamiento, solemos asociar siempre los pacientes o médicos con fármacos, incluso con cirugía. Y ésta es una de las enfermedades donde evidentemente los fármacos se pueden utilizar, pero donde también es muy importante el estilo de vida. Se sabe que el tabaco, el consumo de alcohol, la cafeína, determinados hábitos de vida como la inactividad física, la obesidad… hacen que los síntomas sean mucho más intensos.

Francisco José Brenes: La intensidad de síntomas, sus características y luego los factores de riesgo que he comentado antes. Esto nos va a indicar hacia dónde podemos dar un tratamiento, pero se ha visto que incluso en pacientes que tienen un alto riesgo de progresión y de complicaciones, mejora mucho más si además del tratamiento farmacológico añadimos la serie de medidas higiénico-dietéticas.

José María Molero explica la relación del paciente con la HBP.

¿Cómo ha sido la colaboración entre las tres sociedades de AP y Urología?

Francisco José Brenes: Este protocolo es como los buenos guisos, se hace con mucho tiempo y a fuego lento. Es el resultado de, podemos decir, ocho años, ocho años de colaboración. Creo que es un ejemplo a seguir en otras especialidades. La coordinación, la sintonía que hemos tenido, la Sociedad Española de Urología y las tres sociedades de Primaria, yo no sé si se puede conseguir en otras esferas.

José María Molero: Hay que destacar también que es la única guía a nivel internacional que se ha hecho en colaboración entre Primaria y urólogos. Y luego destacaría la metodología de trabajo, porque en la primera edición nos costó alcanzar el consenso, hasta que hemos llegado a este nivel aceptación. Así hemos llegado a un consenso en el que prácticamente, y así lo decimos en muchos documentos, el 70-80 por ciento de los pacientes con esta patología, se maneja básicamente en la consulta del médico de familia.

Y ante esto, ¿qué retos principales se plantean en Atención Primaria respecto a esta patología?

Francisco José Brenes: Creo que alguno de los retos ya los médicos de familia ya lo están consiguiendo, que es conocer y abordar y tratar esta patología. Hace unos años dabas una charla y dentro de los asistentes nadie te rebatía, y cuando ya te rebaten, aunque sea con amistad, para mí eso es muy importante. Antes, solamente un 2-3 por cien de los médicos abordaban correctamente la HBP.

José María Molero: Entonces entendíamos que no había calado esa responsabilidad clínica. En general, en casi todos los temas urológicos, el médico de familia suele delegar mucho una responsabilidad que realmente es nuestra.

Pero, ¿hay medios para abordarla correctamente en los centros de salud?

José María Molero: Tenemos a nuestro alcance todos los medios disponibles para llegar a ese diagnóstico cuando es HBP y a ese diagnóstico diferencial. Sí, la respuesta es sí. Lo que echo en falta son algunos recursos para un mejor seguimiento del paciente, a lo mejor la posibilidad de hacer una flujometría, como complemento, que en algunas sociedades la recomiendan, incluso como obligada.

Francisco José Brenes: Si esto llega a alguien con capacidad de decisión, pedimos que haya flujómetros en Atención Primaria. En un paciente, como yo recomendaba antes, que aprecio que puede tener unas características que quiero evaluar, que le he realizado una ecografía y tiene un poquito de retención, y quiero ver si además de la retención, próstata grande y un PSA un poquito por encima de lo que consideramos un valor de falta de riesgo, pues en este paciente a lo mejor una flujometría a mí me quitaría de mucho, mucho temor.

En este tema hablábamos de los medios, pero vamos a hablar de la formación para aplicar con rigor y buenas prácticas, esos medios. ¿Existe la formación oportuna en Atención Primaria?

Francisco José Brenes: Yo no le puedo decir si es oportuna o no es oportuna. Yo sé que sí que se está haciendo formación. A partir de aquí, hasta dónde tenemos que llegar… Pero considero que las tres sociedades de Primaria y la de Urología estamos realizando cursos, talleres…

Francisco José Brenes, Juanma Fernández y José María Molero.

Aun así, ¿es susceptible de mejora?

José María Molero: A ver, la accesibilidad de los profesionales a la formación de esta patología, creo que es posible y es accesible, porque hay una oferta de formación, y como todo es la motivación, y la motivación del profesional viene porque se encuentra en la consulta con casos, o bien porque de alguna forma se le obligue a asumir la responsabilidad clínica de esos casos. Pero creo que la oferta en diferentes sociedades está clara. En las Comunidades Autónomas sí que tendría que haber un poquito más de proactividad por parte de las instituciones, pero en general yo creo que la oferta está ahí y que es una oferta que aquel profesional que quiere formarse en esta patología se va a formar.

Sobre esta patología hay un problema y es que muchos hombres no acuden al médico porque consideran que los síntomas son normales a su edad. ¿Hay una buena labor de concienciación?

Francisco José Brenes: Hay pacientes que no tienen síntomas y te piden que ya toca por la edad que me miren la próstata. Pero yo les pregunto, cuando usted me dice eso ¿qué es lo que quiere? Ellos lo que quieren que les hagas un PSA. Entonces yo les digo que mirarles la próstata no sólo es un PSA, que hay que hacer una exploración, preguntar si tiene síntomas, si tiene alguna necesidad, porque muchas veces lo desconoce. Otros pacientes te vienen cuando ya la patología ha evolucionado, y suelen venir por un síntoma que es el más frecuente por el que venga el paciente a la consulta: la nocturia, que es levantarse varias veces por la noche al servicio. Pero luego cuando tú le preguntas, resulta que además de la nocturia que es lo que a él le molesta, te dice: “No, no, yo ya hace tiempo que me cuesta empezar a orinar, y veo que el chorro me sale en regadera, y que a veces he de pararme varias veces o que me paso mucho rato orinando”. Entonces ya me está indicando que posiblemente este paciente ya tenía una HBP iniciada.

Conclusiones del debate sobre criterios de derivación de HBP en Atención Primaria.

Los propios profesionales explican que hay dos barreras clave del paciente: que es coqueto, por lo que no quiere admitir el problema, y que le tiene miedo al tacto rectal. ¿Cómo vencer ambas barreras?

José María Molero: Sí, coincido en que muchas veces ese miedo, esa sensación es todavía vergonzante, y se puede decir así de estas patologías, porque se asocian con la edad, se asocian con algo que parte de lo más íntimo. Creo que está claro que el paciente tiene que quitarse esos miedos. Y luego el tacto rectal, que, evidentemente, es algo que además forma parte de los mitos, claro, cuando te hacen el tacto rectal como que parece que pierdes, por la edad o por otro tipo de situaciones personales, tu intimidad. Pero el tacto rectal es una exploración como otra, que nos da una información, que nos da bastante información. El tacto rectal quizás en la HBP nos sirve menos, fíjate lo que comento. Pero sí que nos ayuda a veces a diagnosticar un cáncer, que los síntomas son indistinguibles muchas veces de los síntomas del HBP. Estimo que porque te hagan una exploración que puede ser más o menos molesta, pero que te va a ayudar a ti, va a ayudar al médico a m anejar tu enfermedad, creo que es algo que tendríamos que considerar, dónde voy a invertir, digamos, esa necesidad como paciente.

Francisco José Brenes: Mi experiencia me dice que nunca hagas un tacto rectal con prisa, con la consulta a tope. ¿Qué hago yo? Cito al paciente al que quiero hacerle una exploración, lo cito tranquilamente, si es posible a primera hora, que tengo menos interferencias en la consulta, y hago el tacto, le explico, estírate, hablando, hablamos de otros temas, venga, vete a orinar, vamos... crea confianza.

Más allá de los varones, ¿existe la concienciación social suficiente sobre esta patología? Porque la mujer tiene un papel destacado, sobre todo cuando es la esposa la que le comenta al médico lo que le pasa a su marido.

José María Molero: Hay que evitar hacer paralelismos con la mujer. Es decir, llego a los 50 y tengo que revisarme la próstata, porque esto no es así. Esta enfermedad no está estructurada como un seguimiento como puede ser la mujer con el cáncer ginecológico. Es concienciarnos de que es una patología que puede existir, quitar el mito de ella y, desde luego, a la sociedad hay que decirle que los síntomas no significan cáncer.

Francisco José Brenes: Quiero añadir que, por ejemplo, a nivel de cáncer de próstata no está demostrado que un diagnóstico precoz en pacientes asintomáticos tenga ninguna utilidad, entonces no se recomienda. Otra cosa es que el hombre sepa que cuando tienes un síntoma, un síntoma miccional, acude al médico, porque el médico te va a poder decir si es por un HBP, si es por otra patología, incluso a veces puede haber una infección de orina equis, otras patologías, hasta un cáncer de vejiga.

Para terminar, me gustaría que cada uno hiciera una valoración sobre el presente de esta patología, de los desafíos que plantea a los facultativos.

José María Molero: Es una patología muy prevalente y, por lo tanto, tenemos que estar atentos los médicos, los pacientes que la han podido sufrir y sus familiares. Y luego también dejar claro que no todo diagnóstico requiere un tratamiento farmacológico, pero que sí que todo diagnóstico requiere una intervención sobre los estilos, hábitos de vida, sobre las medidas higiénico-dietéticas. Eso es fundamental, pero tan fundamental como pueda ser la medicación en aquellos pacientes que, lo ha dicho antes Francisco, lo puedan determinar. Y por último, y eso se ha hablado muchas veces, que hay que hacer un seguimiento de estos pacientes, porque a veces se diagnostica, se da una serie de consejos y ya no se vuelve a hacer un seguimiento del paciente, en el sentido de que, como he dicho antes, va a evolucionar su próstata y por tanto, puede evolucionar y cambiar el riesgo.

Francisco José Brenes: Yo insistiría en que es una patología prevalente, que altera mucho calidad de vida, que los médicos debemos conocerla, debemos implicarnos, que el diagnóstico no es un diagnóstico complicado, que se puede realizar con las herramientas que tenemos los médicos de Atención Primaria, y que si el paciente necesita un tratamiento, habitualmente, en un alto porcentaje de pacientes, vamos a poder solucionarlo desde la Atención Primaria. Y como ha dicho José María, el seguimiento lo tenemos con este documento muy bien estructurado y vamos a conocer a aquel paciente que no evoluciona correctamente, y vamos a tener que saber también, derivar a ese paciente, porque dentro de la Atención Primaria posiblemente no estamos consiguiendo el beneficio.

Primera parte del debate sobre derivación de HBP en Atención Primaria. Segunda parte del debate sobre derivación de HBP en Atención Primaria.

ESP/DUTT/0024/16an 05/2016