Un algoritmo de 5 pasos evita riesgos al paciente quirúrgico en Neumología

El trabajo conjunto entre Neumología y Anestesia en pacientes con sospecha o diagnóstico de insuficiencia respiratoria "puede minimizar los riesgos de complicaciones respiratorias en el postoperatorio". Así ha concluido la última mesa de las Jornadas Interhospitalarias del Hospital Clínico San Carlos, bajo el nombre de 'La Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios más allá del covid', organizadas por Redacción Médica, con el auspicio de la Fundación Neumomadrid y la colaboración de GSK y Oximesa Nippon Gases. La ponente de esta exposición ha sido Elizabeth González Revilla, médica especialista de la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios del Servicio de Neumología del Clínico San Carlos, quien ha manifestado que "detectar y cribar previamente al acto quirúrgico es lo que supondrá un beneficio real, con lo que se logra optimizar el diagnóstico precoz".

Elizabeth González Revilla durante su intervención en las Jornadas Interhospitalarias del Clínico San Carlos.

En este sentido, González Revilla ha expuesto que "la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), que es la administración del soporte ventilatorio, puede reducir de forma importante los riesgos y complicaciones en pacientes con insuficiencia respiratoria en el periodo respiratorio". Además, la especialista ha manifestado que "los riesgos de morbimortalidad en pacientes con este tipo de complicaciones respiratorias dependen en forma directa del tipo de cirugía, la zona de las incisiones, las técnicas anestésicas y el éxito que se logre en la sincronización y estabilización del paciente, tanto en el periodo previo a la cirugía como en el postoperatorio".

Además, González Revilla ha detallado que "las complicaciones respiratorias se encuentran dentro de las más frecuentes e importantes en el postoperatorio, especialmente en cirugías torácicas y abdominales". Asimismo, ha añadido que "estas complicaciones conllevan a un aumento en las morbimortalidades, mayor estancia hospitalaria, mayores costes, más complicaciones e, incluso, implicaciones de tipo familiar o legal". 

Así pues, González Revilla ha presentado, durante su intervención, el algoritmo que ha desarrollado el Clínico San Carlos para prevenir las complicaciones que se pueden dar en el paciente quirúrgico. Este algoritmo se divide en cinco pasos:

• Medidas generales preoperatorias: Abandono del hábito tabáquico previo a la intervención y Fisioterapia respiratoria preoperatoria. Esta última realizada con técnicas de expansión pulmonar, ejercicios de respiración profunca, tos, drenaje postural y percusión vibración.
• Detectar los factores de riesgo para desarrollar complicaciones respiratorias: Mediante los factores dependientes del paciente como la edad superior a los 60 años, tabaquismo activo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardiaca congestiva, entre otros. Y también mediante la localización del procedimiento quirúrgico, que se puede localizar en la cirugía torácica, de abdomen superior, de escoliosis y cardiaca, entre otras. 
• Derivar a la consulta de Neumología para la valoración preoperatoria por alto riesgo de complicaciones respiratorias en paciente quirúrgico: Diagnóstico/estratificación de patología respiratoria.
• Indicación de soporte ventilatorio no invasivo: VMNI preoperatorio, intraoperatorio y post operatorio. 
• Valoración de indicación de soporte ventilatorio con traslado a la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedios para la vigilancia del paciente. 

Myriam Calle, jefa de Sección de Neumología del Hospital Clínico San Carlos; Elizabeth González y Miguel Ángel Salvador, médicos especialistas de la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedio del Servicio de Neumología del Hospital Clínico San Carlos.

Patologías respiratorias en el preoperatorio

Esta última mesa ha sido moderada por Miguel Ángel Salvador Maya, especialista de la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedio del Servicio de Neumología del Clínico San Carlos; y por Myriam Calle Rubio, jefa de Sección de Neumología del Clínico. En ella, González Revilla también ha explicado las diferentes patologías respiratorias que se pueden presentar en el preoperatorio. Entre ellas, ha destacado "la EPOC, en la que las complicaciones son significativamente mayores y dependen de la gravedad de la enfermedad, que debe ser establecida mediante pruebas de función pulmonar y gases arteriales principalmente". Además, ha añadido que "estos pacientes cursan con hiperinsuflación pulmonar, limitación del flujo del área, alteración en el intercambio gaseoso, pérdida de masa muscular, hipoventilación alveolar e hipoxemia".

A lo que ha sumado que "la ventilación no invasiva (VNI) ha demostrado disminuir el atrapamiento aéreo, mejoría de disnea, disminución de fatiga muscular, aumento del volumen corriente y el volumen minuto mejorando el intercambio gaseoso". A esta enfermedad, González Revilla ha mencionado "el síndrome de hipoventilación-obesidad que se da en aquellas personas con un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 con hipoventilación alveolar crónica con hipercapnia diurna superior a 45 milímetros de mercurio (mmHg), junto a alteraciones respiratorias durante el sueño en ausencia de otras causas de hipoventilación".

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"La VMNI en el tratamiento del síndrome de hipoventilación-obesidad aplicada en el preoperatorio ha demostrado normalizar las alteraciones nocturnas del intercambio gaseoso"

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Según González Revilla, "la VMNI en el tratamiento del síndrome de hipoventilación-obesidad aplicada en el preoperatorio ha demostrado normalizar las alteraciones nocturnas del intercambio gaseoso y la insuficiencia respiratoria hipercapnia diurna".

Elizabeth González durante su ponencia en las Jornadas Interhospitalarias de Neumología del Hospital Clínico San Carlos.

Otras enfermedades respiratorias durante el preoperatorio

Además de la EPOC y del síndrome de hipoventilación-obesidad, González Revilla ha explicado la prevalencia de las "enfermedades restrictivas del tórax, que pueden afectar de diversas formas a la función pulmonar como la pérdida de la alineación biomecánica del diafragma, la alteración de la geometría de la musculatura intercostal o en la distensibilidad pulmonar total, capacidad residual funciona y el volumen residual, entre otras".

Asimismo, González Revilla ha asegurado que "la VMNI en patologías restrictivas y que van a ser llevados al quirófano puede ser de gran utilidad ya que ha demostrado su eficacia en las descompesaciones agudas y tienen efecto terapéutico en la insuficiencia respiratoria crónica". 

Para intentar reducir las complicaciones respiratorias en pacientes con insuficiencia preoperatoria, González Revilla ha mencionado las siguientes recomendaciones:

• Abandono del hábito tabáquico al menos ocho semanas previas a la cirugía.
• Las personas obesas deben reducir al menos nueve kilos previamente si es posible.
• Tratar con antibióticos solo ante la evidencia de infección respiratoria.
• Usar broncodilatadores o esteroides, según el caso, en broncoespasmo.
• Acudir a fisioterapia respiratoria.

Myriam Calle, jefa de Sección de Neumología del Hospital Clínico San Carlos.

Miguel Ángel Salvador, médicos especialistas de la Unidad de Cuidados Respiratorios Intermedio del Servicio de Neumología del Hospital Clínico San Carlos.

En definitiva, según González Revilla, "la VMNI puede reducir de forma importante los riesgos y complicaciones en pacientes con insuficiencia respiratoria en el periodo preoperatorio". Además, ha señalado que "la afectación de base que lleva al paciente de insuficiencia respiratoria determinará según el mecanismo fisiopatológico predominante, la modalidad de la VMNI, sus parámetros y la interfase que deba utilizarse". Por último, González Revilla ha añadido que "se debe realizar un análisis preoperatorio que incluya en estos pacientes pruebas funcionales, radiografía de tórax, gasometría arterial y exploración física, lo que permitirá optimizar al paciente previo al procedimiento".

Asimismo, González Revilla ha concluido la mesa sosteniendo que "el inicio de la VMNI en el postoperatorio inmediato o mediato, en pacientes seleccionados, en un área monitorizada como lo son las Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios, puede prevenir y/o tratar de forma más eficiente las complicaciones respiratorias secundarias al acto quirúrgico y mejorar así la supervivencia/estancia media/desarrollo de comorbilidades".