Tromboembolismo pulmonar

Un tromboembolismo pulmonar es una enfermedad grave caracterizada por la llegada de émbolos (trombos o coágulos) al pulmón desde alguna zona del cuerpo (generalmente desde las piernas), los cuales obstruyen las arterias pulmonares bloqueando el paso de sangre. Esto produce:

1. Que parte de la sangre que llega al pulmón no se oxigene adecuadamente.
2. Que al no poder pasar adecuadamente la sangre a través de las arterias pulmonares aumente la presión de la sangre por detrás de la obstrucción, pudiendo alterar el funcionamiento de la parte derecha del corazón (cor pulmonale).

Los trombos habitualmente proceden de las piernas como consecuencia de una trombosis venosa profunda si bien, en algunas ocasiones, se desconoce su procedencia. El pronóstico del tromboembolismo pulmonar viene condicionado por el número de trombos que llegan al pulmón y por su tamaño. Si son muchos o muy grandes pueden bloquear muchas ramas de las arterias pulmonares o una arteria de gran tamaño, produciendo una importante falta de oxigenación de la sangre. En general, se trata de una enfermedad grave, en ocasiones mortal.

¿Cuáles son las causas del tromboembolismo pulmonar?

Las causas del tromboembolismo pulmonar pueden ser diversas:

• La causa más frecuente de tromboembolismo pulmonar es una trombosis venosa profunda de las venas de la pelvis o de la zona proximal de las piernas (muslo). Las trombosis de la parte más lejana de las piernas producen émbolos hacia el pulmón con menos frecuencia. El tromboembolismo pulmonar, por tanto, suele producirse en personas con riesgo de desarrollar una trombosis venosa profunda en las piernas, es decir:

• Pacientes que están sometidos a una inmovilización prolongada (fracturas de las piernas, intervenciones quirúrgicas sobre todo debidas a cáncer o problemas traumatológicos como fracturas, y estancias prolongadas en reposo por enfermedades, hospitalizaciones o viajes prolongados)

• Pacientes que padecen alteraciones de la coagulación de la sangre (síndromes de hipercoagulabilidad) que favorecen el desarrollo de trombos en las piernas (factor V Leiden, mutación en el gen de la protrombina, defectos en la proteína C, proteína S y déficit de antitrombina, cáncer, síndromes mieloproliferativos, síndrome antifosfolípido, embarazo y toma de anticonceptivos orales).

• De forma más infrecuente, los émbolos proceden de las extremidades superiores, generalmente al formarse trombos en pacientes que tienen colocada una vía (un catéter) o tienen implantados marcapasos o desfibriladores.
• Otras causas raras de embolismo de pulmón son los émbolos de aire, de grasa (generalmente cuando se producen fracturas de huesos), de líquido amniótico (en mujeres embarazadas) o de sustancias extrañas que son inyectadas dentro de la sangre, por ejemplo, por drogadictos.
• En ocasiones no existe ningún claro factor favorecedor del tromboembolismo pulmonar.

¿Qué síntomas produce el tromboembolismo pulmonar?

En muchas ocasiones, si los tromboembolismos pulmonares son pequeños, no producen ningún síntoma. En caso de ser más grandes, el síntoma más característico es la dificultad respiratoria (disnea), que puede ser brusca y grave en caso de tromboembolismos muy importantes o leve en caso de ser más pequeños. La disnea a veces se acompaña de dolor en el pecho y de tos, en ocasiones con sangre (hemoptisis). El diagnóstico debe sospecharse cuando aparece disnea súbita en una persona que tiene riesgo de tromboembolismo pulmonar por presentar alguno de los factores de riesgo previamente comentados (intervención quirúrgica reciente, inmovilización, antecedentes previos de embolia de pulmón, etc.) y, por supuesto, cuando los síntomas aparecen en un paciente recientemente diagnosticado de una trombosis venosa profunda.

Cuando el tromboembolismo pulmonar es muy grande, puede producirse un episodio súbito de intensa dificultad respiratoria con caída brusca de la tensión arterial (hipotensión) o incluso una muerte súbita.

Algunas personas padecen pequeños tromboembolismos pulmonares de repetición que no producen ningún síntoma agudo pero que, con el tiempo, dan lugar a una hipertensión pulmonar.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar se sospecha con los datos clínicos. En los análisis de sangre, el oxígeno suele estar bajo y casi siempre hay elevación de una sustancia llamada dímero-D, la cual, sin embargo, puede encontrarse aumentada en otras muchas enfermedades. El electrocardiograma y la radiografía de tórax a veces muestran alteraciones características. El diagnóstico definitivo se realiza mediante un TAC  y/o una gammagrafía del pulmón. En todos los pacientes en los que se sospeche un tromboembolismo pulmonar se debe buscar la presencia de una trombosis venosa profunda mediante la realización de un eco-doppler de las piernas.

¿Cuál es el pronóstico de tromboembolismo pulmonar?

El pronóstico depende del tamaño del tromboembolismo pulmonar. Puede producir una muerte instantánea (muerte súbita) si el trombo es muy grande y tapona las arterias pulmonares principales, o puede cursar de forma más leve si el tamaño de los trombos es pequeño.

¿Puede prevenirse?

Efectivamente, el tromboembolismo pulmonar puede prevenirse. Para ello deben evitarse las inmovilizaciones prolongadas y se debe recomendar realizar ejercicios con las piernas en personas encamadas. En las personas que tengan que mantener una inmovilización prolongada o que deban ser sometidos a determinados tipos de cirugía se debe instaurar tratamiento preventivo con heparina subcutánea para evitar que se formen trombos en las piernas.

¿Cuál es el tratamiento del tromboembolismo pulmonar?

El tratamiento depende de la gravedad del tromboembolismo.

• Si el tromboembolismo es masivo (cursa con tensiones bajas y hay fallo importante de la parte derecha del corazón), hay indicación para realizar un cateterismo e intentar extraer el trombo (trombectomía) o para inyectar medicinas fibrinolíticas a nivel de la arteria pulmonar para intentar deshacerlo. Además, se debe iniciar tratamiento con anticoagulantes para que los trombos de las piernas no crezcan más.
• En casos no tan graves, se pone únicamente tratamiento con anticoagulantes (inicialmente heparina intravenosa o subcutánea asociada a sintrom y posteriormente solo sintrom u otros anticoagulantes).
• La anticoagulación debe mantenerse de forma prolongada en el tiempo, generalmente más de 6 meses, o incluso de por vida en función de las circunstancias precipitantes.