Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es uno de los cánceres más frecuentes en los países occidentales y uno de los que produce mayor mortalidad, tanto en hombres como en mujeres. Existen diversos tipos de cánceres de pulmón, siendo el pronóstico y el tratamiento muy diferente entre ellos.

¿Qué tipos de cáncer de pulmón existen?

Los cánceres de pulmón más frecuentes son:

• Carcinoma epidermoide. Es uno de los más frecuentes en fumadores. Supone aproximadamente el 20% de los cánceres de pulmón.
• Adenocarcinoma. Es tan frecuente como el carcinoma epidermoide pero aparece tanto en fumadores como en no fumadores; de hecho es el más frecuente en no fumadores. Supone aproximadamente el 35% de los cánceres de pulmón.
• Carcinoma de células pequeñas (oat cell). Se trata de un tumor que se extiende muy pronto a otras localizaciones (metastatiza), por lo que cuando se diagnostica, se asume que ya está extendido fuera del pulmón. Representa entre el 10 y el 15% de los cánceres de pulmón. Aparece casi exclusivamente en fumadores.
• Carcinoma de células grandes. Solo supone un 5% del total de cánceres de pulmón.
• Otros cánceres. Existen otros tumores más infrecuentes cuyo pronóstico es muy diferente en función de su tipo. El pulmón es también un lugar frecuente donde se extienden (producen metástasis) otros tumores.

Causas del cáncer de pulmón

La mayoría de los cánceres de pulmón se asocian con el consumo de tabaco o con la exposición al humo del ambiente. Sin embargo, hay personas que fuman y nunca desarrollan un cáncer y, al revés, personas que tienen un cáncer de pulmón y nunca han fumado. De hecho, entre un 10% y un 15% de los cánceres de pulmón aparecen en personas que nunca han fumado. Otros factores ambientales y tóxicos pueden también favorecer la aparición de un cáncer de pulmón, como por ejemplo las radiaciones. Las personas que han recibido radioterapia por cualquier motivo (por ejemplo por haber tenido otro cáncer) están más expuestas a desarrollar posteriormente un cáncer de pulmón.

También existe una cierta predisposición genética para alguno de ellos, siendo estos cánceres mas frecuentes en unas familias que en otras.

Síntomas asociados a este tipo de cáncer

La clínica producida por los cánceres de pulmón es muy variada:

• Algunos pacientes están asintomáticos y el cáncer se descubre de forma casual cuando se hacen una radiografía del tórax por cualquier otro motivo.
• En la mayoría de las ocasiones produce síntomas relacionados con el pulmón, siendo los más frecuentes la tos, acompañada o no de expectoración, en ocasiones con sangre, el dolor en el pecho y la dificultad para respirar.
• En algunos pacientes, el cáncer se descubre tras comprobar que lo que se pensaba que era una neumonía no termina de curarse, y realmente lo que hay por debajo es un cáncer. También puede descubrirse durante el estudio de un derrame pleural.
• En otros pacientes se descubre mientras se realiza un estudio por pérdida inexplicada de peso, por cansancio o por pérdida del apetito.
• Algunos cánceres de pulmón producen sustancias parecidas a hormonas que dan lugar a alteraciones metabólicas muy diversas (bajada de sodio, subidas del calcio, un síndrome de Cushing, etc.).
• Los tumores de pulmón metastatizan (se extienden a otros órganos) con frecuencia, pudiendo ser las metástasis el primer dato de la enfermedad. Las metástasis pueden alcanzar casi cualquier órgano, como el cerebro (dolor de cabeza y pérdida de fuerza en algún lado del cuerpo), los huesos (dolor y fracturas), la médula ósea (anemia), el hígado (dolor y coloración amarilla) y pueden favorecer el crecimiento de ganglios en sitios anormales.

¿Cómo se realiza el diagnóstico de la enfermedad?

El diagnóstico inicial de sospecha de los cánceres de pulmón se realiza mediante una radiografía del tórax. El carcinoma epidermoide y el de células pequeñas suelen verse como grandes masas en la zona central del pulmón, mientras que el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes suelen afectar a la zona periférica del pulmón, en ocasiones con afectación de la pleura. La confirmación de que existe una tumoración, su tamaño, sus características y el grado de extensión local se realiza mediante un TAC del tórax.

La confirmación definitiva del tipo de tumor se establece con una biopsia de pulmón obtenida mediante fibrobroncoscopia o mediante una punción de la masa a través de la piel (PAAF) y dirigida por TAC. A veces el diagnóstico se establece al tomar una biopsia de un ganglio que esté afectado y que puede encontrarse debajo de la piel o en el mediastino, en este último caso haciendo una mediastinoscopia. El diagnóstico también puede realizarse cuando existe un derrame pleural, buscando células malignas en el líquido del derrame obtenido mediante toracocentesis.

En los cánceres de pulmón se precisa conocer su extensión. Para ello se suele realizar un TAC de todo el cuerpo, una gammagrafía ósea y/o una punción de médula ósea para valorar la presencia de metástasis.

Aproximadamente un 10% de los cánceres de pulmón no de células pequeñas pueden tener asociada una mutación en sus células, como una mutación en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) o el oncogen ALK. Esta mutación debe ser siempre evaluada al obtener tejido tumoral tras una biopsia o una PAAF, dado que modifica el tipo de tratamiento.

¿Puede prevenirse el cáncer de pulmón?

Evidentemente la mejor manera de reducir las posibilidades de tener un cáncer de pulmón es no fumar.

Diversos estudios han evaluado si la realización sistemática de radiografías del tórax o de TAC torácicos a fumadores podría detectar la presencia de cánceres de pulmón en estadios precoces que permitieran su curación. Si bien efectivamente se detectan más cánceres en estadios tempranos, también se descubren muchas lesiones no malignas sobre las que sin embargo se realizan muchas intervenciones, incluso cirugía, que son caras y pueden tener complicaciones mortales. Existen resultados contradictorios sobre si una detección precoz del cáncer reduce realmente el número de muertes a un coste razonable. Las recomendaciones de los Servicios Preventivos Americanos, sugieren realizar un TAC anual de baja intensidad, a sujetos de entre 55 y 80 años que actualmente fumen o que haya abandonado el tabaco hace menos de 15 años, que hayan consumido al menos el equivalente a 1 paquete de cigarrillos al día durante 30 años (10 cigarrillos al día durante 60 años o 2 paquetes al día durante 15 años) y que tengan un estado de salud lo suficientemente bueno como para realizarse una operación de pulmón en caso de que el cáncer se diagnosticara.

¿Es hereditario?

Algunos cánceres de pulmón son más frecuentes en personas de una misma familia, si bien no existe un claro patrón hereditario de padres a hijos.

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de pulmón?

El pronóstico depende del tipo de cáncer de pulmón, de su extensión y de la situación de salud del paciente, fundamentalmente de si su situación física permite aplicarle el tratamiento más apropiado. Esto último es importante a la hora de decidir si se puede practicar cirugía dado que aunque el tumor pudiera ser extirpado, siempre es a expensas de quitar una parte del pulmón. En algunas personas con una situación pulmonar ya en el límite, por ejemplo pacientes con EPOC, a lo mejor no se puede quitar ya nada del pulmón porque es incompatible con mantener una mínima capacidad respiratoria posterior.

En general, el cáncer de pulmón es uno de los cánceres más graves, con una supervivencia de aproximadamente el 15-20% a los 5 años del diagnóstico. La evaluación de la extensión difiere en función del tipo de tumor:

• Cáncer de pulmón no de células pequeñas. Se clasifica en estadios del I al IV en función de las características del tumor en cuanto a su extensión local (T), afectación de ganglios (N) o presencia de metástasis (M).

• Estadio I. No existen ganglios (N0) ni metástasis (M0). Se subdivide en IA o IB en función del tamaño del tumor y de su localización dentro del pulmón.

• Estadio II. Implica una afectación local más avanzada, bien por la existencia de ganglios cercanos (IIA) o bien porque el tumor afecta a la pleura, al diafragma o al bronquio principal (IIB).

• Estadio III. Implica afectación de los órganos vecinos por el tumor (IIIB) o amplia extensión local junto a ganglios (IIIA).

• Estadio IV. Existen metástasis (M1).

• Cáncer de pulmón de células pequeñas. Se divide en:

• Localizado. Afecta a un único pulmón con o sin afectación de ganglios locales. Más de un 20-25% de los pacientes viven más de 5 años.

• Extendido. Afecta a alguna otra parte del cuerpo o al otro pulmón. La supervivencia es menor que en el cáncer localizado.

Para esta clasificación se precisa realizar al paciente un TAC de todo el cuerpo y una gammagrafía de los huesos. En ocasiones se realiza también una punción de la médula ósea y un TAC del cerebro, que descarten que el tumor se haya extendido a estas localizaciones. También puede utilizarse un PET para estudiar la extensión pulmonar y la presencia de metástasis.

El diagnóstico de la extensión es fundamental a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento más apropiado, por lo que muchas veces hay que hacer pruebas, incluso agresivas, para confirmar o no la afectación de ganglios en un determinado lugar o la presencia de metástasis.

¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad?

Tradicionalmente el tratamiento de los cánceres de pulmón se ha dividido en función de si se trataba de un carcinoma de células pequeñas o un carcinoma de células no pequeñas.

• En el carcinoma de células pequeñas se acepta que el tumor está ya extendido en el momento de diagnosticarse y el tratamiento se basa en la quimioterapia y frecuentemente, si el tumor no parece estar muy extendido, radioterapia asociada al mismo tiempo. Sólo en situaciones muy concretas, en cánceres detectados en fases muy tempranas, puede recomendarse la cirugía, asociando posteriormente quimioterapia, acompañada o no de radioterapia. En muchos pacientes, la respuesta inicial a la quimioterapia es buena, con un porcentaje importante que logran la regresión completa de la enfermedad. En general se combinan varias medicinas, más o menos fuertes en función de la situación clínica del paciente. En ocasiones se da radioterapia preventiva cerebral, por si hubiera células cancerosas en el cerebro donde la quimioterapia puede no llegar. Este tipo de radioterapia reduce las posibilidades de que aparezcan metástasis cerebrales en el futuro. La quimioterapia suele darse en ciclos de 1 a 3 días de duración y cada 3 semanas. En general se administran entre 4 y 6 ciclos.
• En los cánceres no de células pequeñas el tratamiento sería, si fuera posible, la cirugía o la radioterapia curativa. Salvo algunas excepciones, para poder operar el tumor éste debe estar localizado (es decir, no debe haber producido metástasis, no debe haber un derrame pleural con células malignas, no debe haber afectación de órganos vecinos, ni afectación del otro pulmón, ni afectación de ganglios en territorios lejanos, etc..) y el paciente debe tener una capacidad física y pulmonar lo suficientemente buena como para poder respirar adecuadamente tras extirparle la parte del pulmón donde se encuentra el cáncer y para soportar la operación. Para valorar estos aspectos se hace una espirometría que indique la capacidad pulmonar del paciente.

• En los estadios I y II, y en algunos en estadio III, se realiza cirugía. Se suele extirpar un lóbulo pulmonar y el pronóstico puede ser bueno, con supervivencias superiores al 50% a los 5 años de la operación. Algunos pacientes que no quieren o no pueden operarse, reciben radioterapia con intención curativa, si bien el porcentaje de éxito es menor que el de la cirugía. La radioterapia puede también administrarse después de la cirugía si no se ha podido quitar todo el tumor.

• En el estadio I no se suele hacer nada más (a veces se da quimioterapia en los IB), pero en el estadio II suele darse quimioterapia posteriormente. Todos estos pacientes deben ser seguidos con TAC torácico de control, no sólo por la posibilidad de recidiva del tumor (reaparición del tumor) sino por un alto riesgo de nuevos tumores pulmonares en otra localización.

• En los estadios III existe mucha controversia. En general se admite una estrategia combinada de cirugía y radioterapia con quimioterapia posterior. A veces, en casos muy concretos, se dan primero quimioterapia y radioterapia y posteriormente se opera.

• El pronóstico de los estadios IV es malo. Se suele administrar radioterapia para reducir el tamaño del tumor si éste está produciendo complicaciones locales, como comprimir órganos vecinos, producir hemoptisis (expectoración de sangre desde las vías respiratorias), producir neumonías de repetición, o para tratar las metástasis, quitar el dolor de huesos, mejorar las metástasis cerebrales, etc. En pacientes con derrame pleural (líquido en la pleura), éste se suele extraer cada cierto tiempo y, si es muy recurrente, puede hacerse una pleurodesis, es decir sacar el líquido e inyectar una sustancia en el interior de la pleura que impide que el líquido vuelva a reaparece. En pacientes con un buen estado general previo, a veces se recomienda la quimioterapia en el estadio IV. Asociada a la quimioterapia puede administrarse bevacizumab, un anticuerpo dirigido al VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). Si bien aumenta la supervivencia favorece el sangrado, por lo que no está indicado en todos los pacientes.

• La presencia de una mutación en las células tumorales modifica el tratamiento. El erlotinib (Tarceva), gefitinib (Iressa) y afatinib (Giotrif) son inhibidores de una sustancia (EGFR kinasa) que se ha identificado en una pequeña proporción de pacientes con cáncer de pulmón no de células pequeñas. El crizotinib (Xalkori) es un inhibidor del oncogen ALK. En los pacientes con estas mutaciones la respuesta a estos tratamientos es buena. Este tratamiento debe ofrecerse a todos los pacientes con la mutación independientemente del estadio en el que se encuentre el tumor. El tratamiento debe mantenerse hasta que se observe que la enfermedad progresa a pesar del mismo. Estos medicamentos pueden producir lesiones en la piel y diarrea.

• Además de las pautas de tratamiento previas, se debe administrar un tratamiento de soporte con una buena alimentación, tratamiento con analgésicos si hay dolor, radioterapia sobre metástasis concretas que puedan ser muy dolorosas, etc.