La Salud Pública: de agencia a inteligencia

"Necesitamos un sistema de prevención global, y lo necesitamos pronto".
George Benjamín.

Parece que en medio del griterío avanza la posibilidad de un acuerdo, al menos en el ámbito de la salud pública. No es poca cosa si tenemos en cuenta que, a pesar de la retórica de los Pactos de la Moncloa, lo excepcional hasta ahora han sido los acuerdos, incluso sobre estas primeras etapas críticas de la pandemia.

Partidos, expertos, sectores sanitarios y CCAA coinciden en que la pandemia ha provocado ante todo una crisis de salud pública y que lo demás, con ser muy importante, son sus consecuencias.

Una crisis provocada por la incapacidad de prevención, alerta y luego de contención en prácticamente todos los países, salvo raras excepciones debidas a experiencias anteriores, de una zoonosis que infecta a humanos para luego transformarse de epidemia en pandemia y ahora en crisis global de salud pública de consecuencias trágicas: un rastro de millones de infectados y cientos de miles de muertes, como no se conocía desde hace un siglo con la mal llamada gripe española.

La Covid-19, con graves consecuencias también para todos los sistemas sanitarios, incluido nuestro reconocido sistema sanitario público, con el desbordamiento de la frágil salud pública y de una Primaria diezmada, con las UCIs hospitalarias al borde del colapso y el feroz ensañamiento en las residencias de ancianos.

Que, por tanto, y como primera lección, se trata sobre todo de desarrollar la salud pública y aprovechar para ello la fase final del confinamiento y la próxima convivencia con el virus, para fortalecer sus débiles capacidades de vigilancia, alertas y sistema de información. Todo ello para que la salud pública y la Primaria respondan a la trascendental tarea de contención de la pandemia durante al menos un año mediante el testeo de casos y el seguimiento de contactos, para su tratamiento y aislamiento, todo ello antes de la vacuna o un tratamiento efectivo.

También, que lo prioritario a continuación, es el desarrollo efectivo de la ley General de Salud Pública non nata, un instrumento inédito desde hace casi una década y desaparecido en la pandemia. De hecho, para enfrentarla se ha recurrido a una ley Orgánica sobre el Estado de Alarma y Excepción y Sitio, y a la más específica de Medidas urgentes en Materia de salud pública que datan de hace más de tres décadas, como si nada hubiera pasado desde entonces.

De hecho, los únicos desarrollos reglamentarios de la ley habían sido tan solo la comision de Alertas y Emergencias Sanitarias CAES ( menos mal) y ya en 2018 un intento fallido de Nueva red Estatal de Vigilancia Epidemiológica.

Una ley pues casi olvidada, entre cuyos contenidos destacaba la constitución de un Centro de Salud Pública con una dirección compartida entre Estado y CCAA, para desde éste definir la estrategia de salud pública e integrar las funciones dispersas de información, vigilancia epidemiológica , investigación y evaluación en materias tan importantes como la prevención, la promoción y la equidad en salud.

El rápido desbordamiento de la red centinela y de la vigilancia epidemiológica en la fase inicial de contención de la pandemia, así como las dificultades después, a lo largo del desarrollo del confinamiento y ya en la desescalada para la armonización y estabilización del sistema de información y la azarosa coordinación con las CCAA, han mostrado, el escaso desarrollo, por otra parte ya tradicional, de nuestra salud pública en relación a la fortaleza del sistema sanitario y ante la dimensión creciente de las amenazas y retos globales, tanto de las epidemias infecciosas como las nuevas de las enfermedades crónicas y sus determinantes sociales, culturales y ambientales.

Pero también ha puesto en evidencia la ausencia de una verdadera coordinación y dirección compartida entre las Administraciones central y autonómicas en materia de salud pública, así como la debilidad presupuestaria y de liderazgo del Ministerio de Sanidad en el conjunto del sistema sanitario.

De hecho, han pasado más de tres décadas desde la aprobación de la ley General de Sanidad y casi una década desde la aprobación de la ley General de Salud Pública y ésta permanece todavía inédita en sus aspectos básicos y en su modelo de integración en el sistema nacional de salud, sobre todo en lo que se denomina inteligencia en salud pública, no sólo en el ámbito sanitario, y mucho menos en el más amplio de la salud como política de Estado.

Se trataría por tanto del necesario desarrollo de sus principios legales, del principio salud y equidad en todas las políticas, de la evaluación del impacto en salud de las políticas económicas, educativas, ambientales..así como de la aprobación de la estrategia de salud pública. Y también del aprovechamiento de la inteligencia en salud pública, del control e intervención sobre los determinantes sociales y desigualdades que inciden en la salud, de la integración de la salud publica y la asistencia sanitaria, de la perspectiva de salud pública en la salud laboral o de la orientación de la gestión sanitaria por resultados en salud.

Asimismo de la creación de instituciones comunes como el Centro Estatal de Salud Pública y su Consejo Asesor, de la declaración de intereses de asesores y colaboradores, del objetivo de dar prioridad la formación e investigación en salud pública, de la necesidad de distintos perfiles profesionales o de la participación y los derechos y los deberes ciudadanos en materia de salud publica...etc

Entre las coincidencias que se apuntan en la Comisión de Reconstrucción parece que Agencia de Salud Pública y la gobernanza resumen nuestros principales retos en materia de salud pública, y por tanto que bastaría con ponerlos en marcha de manera que lo demás vendría dado por añadidura. Otra posible coincidencia sería el modelo de autonomía científica para la futura Agencia con respecto a la política sanitaria.

Se trata sin duda de un avance, pero tengo para mi que no es suficiente y de que tan sólo con eso podemos volver a equivocarnos, entre otras cosas, porque también en el ámbito Europeo e Internacional se reconoce que aparte de las instituciones algo ha fallado y que es urgente el replanteamiento de la salud pública para hacer frente a las actuales y futuras pandemias. Se trata de una reflexión compartida por técnicos de salud pública, organismos internacionales y por los propios estados, en relación a las debilidades del actual modelo y por tanto el fallo de salud pública que ha representado esta pandemia.

Es decir, que a pesar del desarrollo indudable de la OMS y su papel relevante en la pandemia, algo ha fallado, y no sólo por el posterior cuestionamiento de los EEUU, sino por las valoraciones previas de sus propios dirigentes sobre algo más que por su sistema de vigilancia, capacidad de alerta y respuesta, su autoridad sanitaria, su autonomia o su financiación. Una vez más, algo que ya ocurrió en la pandemia del VIH, donde la OMS perdió el liderazgo a manos de otras organizaciones públicas y privadas.

Lo mismo se podría decir del ECDC Europeo que, al igual que sus Estados miembros, se ha visto desbordado por la crisis, a la que también no sólo parece haber llegado tarde, sino en la que tampoco ha sido capaz de coordinar las disponibilidades sanitarias de los Estados miembros y que en el momento criticó no ha podido ir más allá de unas benéficas recomendaciones. Por si no fuera suficiente, lo mismo ha ocurrido dentro de los propios Estados, incluso en aquellos que cuentan con un importante desarrollo sanitario como España, y algunos de estos con agencias de salud pública prestigiosas y de referencia mundial como la CDC americana o el del NICE británico.

El problema pues, no sería solo de agencia, ni siquiera de gobernanza de la salud pública, lo cierto es que va mucho más alla: Es ante todo una cuestión de inteligencia y de política de salud que integre la salud, su prevención y promoción en los servicios de sanidad, pero también como política general, tanto a nivel global como en el ámbito regional y estatal. Porque quizá el problema radique en que los modelos como el CDC o NICE por sí solos no cambian la realidad, son centros expertos de enorme calidad y prestigio, pero hoy por hoy desarticulados de la red sanitaria. Son reductos de inteligencia no integrada en las prioridades y dinámica de los sistemas sanitarios ni políticos.

Es decir, la inercia reparadora, medicamentalizadora y tecnológica es la que domina la política sanitaria y sus presupuestos, de tal modo que la salud pública y sus hermanas la Atención Primaria, la salud mental y laboral tienen un papel secundario cuando no residual, ya que en el mejor de los casos apenas llega al 2% y en conjunto al 20% de la inversión total en sanidad. Y aún más, cuando hablamos de incorporar el principio de la salud al conjunto de las políticas estatales o globales.

En definitiva, no es que la salud pública no tenga el papel que le corresponde porque no hay una Agencia ni gobernanza, ambas necesarias, es que no hay presupuesto ni institucionalización porque la Salud Pública no cuenta como dirección estratégica del sistema samitario y de las políticas de salud. Son otros principios los que hoy orientan los sistemas sanitarios y las políticas: la visión individualista, la deriva hiperdiagnóstica, la alta tecnología, la hipertrofia hospitalaria, la medicalización, el consumismo y ahora la transición digital hacia la inteligencia artificial y la robotización.

No bastaria pues con la resucitación de la ley, ni siquiera con el desarrollo del Centro Estatal y la Estrategia de Salud Pública previstos. Se trata, además y ante todo, de poner en marcha medidas concretas y estructuras prácticas a todos los niveles, Central, Autonómicos y de Área, que favorezcan la integracion del enfoque de Salud Pública en los servicios sanitarios y en las políticas públicas. Es decir, su integración con la atención primaria comunitaria y su coordinación con la salud mental, laboral, exterior, alimentaria, ambiental..con la prioridad del estudio e intervención en los determinantes en salud y la equidad.
Eso conlleva también una verdadera dotación presupuestaria, de personal y medios para la salud pública, tanto en el Ministerio como en las CCAA y en sus unidades básicas en las de Áreas de Salud.

El problema de la SP, por tanto, no es solo de medios, es de valoración, de estrategia, y finalmente es politico.