Asistencia integrada y autonomía de gestión. ¿Por qué no avanzamos en las reformas y transformación de nuestro sistema sanitario?

Casi todo el mundo coincide en la necesidad de afrontar una profunda transformación en el Sistema Nacional de Salud (SNS) que le permita afrontar los retos que se plantean, no ya en un futuro próximo, sino actualmente. En efecto en el discurso de profesionales, políticos, gestores e incluso de gran parte de ciudadanos ya se constata que nuestro SNS, que cumplió con gran éxito su función en las pasadas décadas, actualmente es incapaz de asumir con garantías y eficacia los desafíos asistenciales a que se enfrenta. Aun así puede considerarse entre los mejores del mundo, aunque se le haya cuestionado (a mi modo de ver interesada e injustificadamente) por su respuesta ante la pandemia de COVID19). 

Pero lo cierto es que nos encontramos ante una evidente paradoja: disponemos de uno de los sistemas sanitarios mejor considerados y sin embargo es evidente la insatisfacción de los profesionales y ciudadanos. Ello se debe a innumerables factores que conjugados no han llevado a tal punto, pero es obvio que hay tres cuestiones críticas que influyen en esta situación:

1. La sanidad es utilizada habitualmente como arma política. En efecto la asistencia sanitaria transferida a las Comunidades Autónomas (CCAA) constituye la primera partida de gasto público y lógicamente ello hace que juegue un papel relevante en la política autonómica.

2. Entre los ciudadanos lamentablemente ha calado el relato interesado de que los cambios se proponen para reducir el gasto sanitario. Este discurso de los recortes sin duda impide tener una mirada abierta hacia posibles reformas por necesarias que sean.

3. La resistencia al cambio. Los cambios, las reformas provocan en los profesionales miedo y desconfianza y por propia experiencia saben que muchas reformas han empeorado sus condiciones económicas y laborales.

Sin embargo, es un hecho que diversos sistemas sanitarios europeos llevan años haciendo reformas y que en ellos también se presentan las mismas condiciones. Por tanto, es obvio que reformar, hacer cambios en los sistemas sanitarios es posible.

Capacidad de gestión en el hospital

A ello podemos añadir la contaminación en el debate que alcanza su máxima expresión en la contraposición de hospital público y hospital privado. En este falso debate sobre el modelo hospitalario existe la manifiesta tendencia a correlacionar la propiedad del hospital con los resultados sin entrar en el factor que realmente correlaciona ambas variables: la capacidad de gestión. En realidad, los hechos demuestran que lo que realmente determina los resultados alcanzados por un hospital depende fundamentalmente de su capacidad de gestión y no de la forma jurídica o la propiedad (aunque ciertamente estas condicionan en gran medida la autonomía y la capacidad de gestión).

Hoy en día existe bibliografía contratada en la que se puede constatar la asociación ente autonomía de gestión con la obtención de mejores resultados de los hospitales, con una mayor implicación y responsabilidad de los profesionales en la gestión de los centros. Es decir, la menor o peor eficiencia técnica parece explicarse en que depende del marco de regulación y de la gestión de los hospitales y no de la propiedad pública o privada.

Pero quizá la característica más definitoria es que por tratarse mayoritariamente de centros públicos están sometidos a un modelo profesional basado en funcionarios o empleados públicos que lastra y tiene impacto negativo en la práctica clínica y los resultados como la evidencia constata.

Entre otras consideraciones entra dentro de la lógica dado que las instituciones sanitarias públicas carecen de una elemental autonomía de gestión y de mecanismos e incentivos que permitan distinguir y reconocer el buen hacer de sus profesionales. Y sin incentivos ni reconocimiento difícilmente pueden lograrse resultados.

Para que el ejercicio de la profesión sanitaria pueda desarrollarse plenamente en una organización sanitaria es necesario establecer el marco donde prime el profesionalismo, es decir, la participación, el compromiso y el liderazgo de estos profesionales. Y esto es muy difícil en las instituciones públicas que carecen de políticas activas de desarrollo de los profesionales, que no disponen de mecanismos permitan evaluar y reconocer los resultados aportados, en las que no es posible diseñar incentivos coherentes con los objetivos, donde se ha prostituido el plan de carrera profesional, etc. Es decir, en un marco de gestión administrativa de personas no es posible, al menos por el momento, superar estas limitaciones.

Oferta unificada de atención integrada de servicios

Estamos asistiendo a nivel internacional a ver como el elemento de mayor peso en la transformación de los sistemas de salud es la evolución hacia sistemas que ofrezcan una atención más integrada con modelos de salud menos aislados y fragmentados, superando tradicionales barreras entre niveles asistenciales y facilitando el trabajo entre equipos de Atención Primaria y recursos especializados, avanzando hacia una combinación de los servicios sanitarios y sociales. En muchos países se está poniendo el foco ya en diversas alternativas que hagan evolucionar la oferta actual de servicios fragmentados y aislados, descoordinados y parciales, basada en eventos, hacia una oferta unificada de atención integrada de servicios.

La enfermedad COVID-19 está suponiendo sin embargo un retroceso en esta línea en nuestro país. De hecho, está significando la coartada perfecta para bajo el amparo de la insuficiencia de recursos reivindicar la consolidación (sino la potenciación) de la fragmentación asistencial, en contra de la necesaria reorientación de nuestros SNS hacia lo “sociosanitario” potenciando los programas de atención hacia la población mayoritariamente subsidiaria de atención:  personas enfermedades crónicas, con edad avanzada y por tanto más vulnerables y frágiles, … Todo ello articulándolo en base a la atención comunitaria.

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"Los cambios en nuestra realidad demográfica y en el perfil de las enfermedades crónicas, exigen cambios en profundidad organizativos y asistenciales para la adecuada gestión del presente y la atención al pronóstico demográfico del futuro y lo exigen a nivel local"

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En realidad, la COVID-19 no ha hecho sino evidenciar la resistencia a la evolución de la integración asistencial por parte de los propios sectores interesados. Tantos años de debate sobre la intensidad en la que Atención Primaria y Atención Hospitalaria debieran entenderse, coordinarse o integrarse debe llegar a su fin y avanzar hacia la misma en los sectores sanitario y social.

No hay otra opción. Los cambios en nuestra realidad demográfica y en el perfil de las enfermedades crónicas, exigen cambios en profundidad organizativos y asistenciales para la adecuada gestión del presente y la atención al pronóstico demográfico del futuro y lo exigen a nivel local. Ahí es donde de nuevo adquiere especial relevancia la capacidad y autonomía de gestión, porque es lo único que permitirá que la organización y vertebración de las actuales organizaciones sanitarias pueda evolucionar.

Nuestros sistemas actuales son rígidos y configurados en base a la oferta de servicios y no diseñados según las necesidades reales de las personas, los pacientes y sus cuidadores. El cambio de paradigma consiste precisamente en que las ofertas de servicios deberán estar configuradas combinando los servicios sanitarios y sociales disponibles y adaptando los paquetes de soluciones a las necesidades de cada persona en el entorno local.

Al final guste o no será la Atención Integrada quien permita legitimar las reorganizaciones estructurales que necesita nuestras organizaciones sanitarias y nuestro propio sistema de salud.

Al final no nos queda otro camino que redefinir los modelos de servicios de salud (en su más amplio concepto) reorientándolos hacia formas diferentes de organización que dispongan de mayor autonomía y capacidad de gestión y que reformulen la articulación de servicios de Atención Primaria y Hospitalaria, servicios comunitarios, servicios sociales y servicios asistenciales a personas mayores y a personas dependientes.

Y no, esto no es sólo un problema de presupuestos, de recursos humanos, de direcciones generales, … va más allá. Es un problema de concepto, de transformación, de implicación y de compromiso. Si no logramos avanzar en este cambio de concepto lo otro no serán más que parches sin futuro.



Nota: Los comentarios que aquí se recogen son reflejo de la posición del autor y no expresan la opinión de SEDISA o cualquier otra organización en la que haya trabajado o que haya representado.