“No hemos hecho una estrategia conjunta para la adherencia del paciente”

Marcos Domínguez / Imagen: Cristina Cebrián. Madrid

Morillo, en el plató de Sanitaria 2000.

Que su juventud no lleve a engaños: pocos farmacéuticos de hospital participan en más proyectos que Ramón Morillo. Desde el servicio de farmacia del Hospital de Valme ha impulsado varios, siempre alrededor de sus dos intereses principales: el paciente y las nuevas tecnologías. Dos ‘recursos’ hasta ahora poco aprovechados que, sin embargo, son guías para el desarrollo futuro de la profesión.

Usted es uno de los impulsores del Mapa estratégico de Atención Farmacéutica al Paciente Externo (Mapex). ¿De dónde surge esta idea del Mapa estratégico?

El Mapex surge como respuesta a una necesidad que venimos detectando, sobre todo los que nos dedicamos a la atención farmacéutica, con respecto al paciente externo. En los últimos 10-12 años se han ido incorporando a la dispensación en las farmacias externas nuevos fármacos, la mayoría de ellos complejos, pero esto no ha venido acompañado de nuevos recursos para las consultas, al menos no en la línea del número de fármacos y patologías que se han venido incorporando. Esto, a menudo, ha generado que no se dé una respuesta homogénea a esta demanda. Hay determinados hospitales que han reorientado sus recursos de una manera, como la incorporación de un ‘cajero automático’ en los centros más automatizados, y otros en los que el personal responsable de las consultas externas puede ser una coordinadora de enfermería que poco estratifica o segmenta las necesidades de cada uno de los pacientes, para que posteriormente sea un farmacéutico de hospital quien atienda las necesidades más urgentes. La variabilidad en la atención no solo deteriora los resultados en salud de los pacientes sino también nuestra imagen como gremio. Para intentar dar una respuesta homogénea y unificada dentro de nuestra Sociedad surge el Mapex.

Necesitábamos hacer una foto de qué estaba pasando realmente, con una metodología científica que confirme nuestras sensaciones. Esa foto la hicimos hace dos años con un proyecto dirigido específicamente al VIH, que ha marcado la forma de hacer atención farmacéutica a todo tipo de patologías del ámbito externo. Se llamó Proyecto Origen, análisis de la estructura, procesos y resultados de la atención farmacéutica al paciente VIH. Participaron más de 90 hospitales y vimos que existía mucha variabilidad en lo que hacíamos en las consultas externas. Si el ámbito del VIH ha marcado las pautas de la atención farmacéutica y ahí vimos que existía variabilidad, que los objetivos que marcamos en su momento no se habían cumplido, era un momento de hacer un parón, de saber cómo estamos trabajando y a dónde queremos llegar para poner en marcha la atención farmacéutica de una manera homogénea.

"Pensábamos que lo importante era el medicamento, pero ya no es así".

Cuando se hizo el primer plan de atención farmacéutica al paciente VIH, allá por el año 2000, nos marcábamos como objetivo el control del gasto. Ahora, nos marcamos el de estar integrados dentro del equipo multidisciplinar, delante del paciente y en contacto con él. Con los resultados del Proyecto Origen nos dimos cuenta, 14 años después, de que no habíamos cumplido en aquello que nos habíamos marcado, fundamentalmente porque el modelo que utilizamos estaba centrado en el medicamento. Ya no es así, el eje pivotal de nuestra actividad tiene que ser el paciente, y a partir de ahora nos centramos en éste para llegar a aportar el valor que nosotros creemos que podemos dar.

El farmacéutico de hospital, ¿estaba demasiado alejado del paciente?

Estaba cercano, muy cercano al paciente, porque de hecho somos el profesional sanitario con más contacto con los pacientes en el ámbito hospitalario, pero habíamos equivocado el enfoque. Pensábamos que lo más importante era el medicamento de uso hospitalario de ese paciente que acudía a consultas externas, pero no habíamos visto al paciente en su globalidad. Se daban circunstancias paradójicas. En los últimos años se viene hablando de la no adherencia primaria, la que se produce cuando, una vez prescritos, los medicamentos no se recogen en los primeros 14 días. Para nosotros, la adherencia primaria siempre había sido del 100 por 100 porque, una vez que el especialista prescribía un fármaco de uso o dispensación hospitalaria, automáticamente se recogía en el servicio de farmacia hospitalaria. Pero hay determinados medicamentos que, una vez prescritos, no son ni siquiera recogidos, y son tan importantes como los que nosotros dispensamos. Un ejemplo: para pacientes VIH, los antirretrovirales se dispensan en el servicio de farmacia, tenemos una adherencia del 100 por 100; pero nos encontramos que no recogía la medicación que no es de uso hospitalario, como estatinas, antihipertensivos, etc. Paradójicamente, los pacientes VIH se nos morían por infartos derivados de no tomar estatinas. Es paradójico que hagamos un esfuerzo importante en el seguimiento de la medicación antirretroviral y sin embargo la gente se muera porque no recoge la medicación en su oficina de farmacia. No hemos hecho una estrategia conjunta para que el paciente sea adherente no solo al tratamiento antirretroviral sino a cualquier medicación prescrita. Por tanto, habíamos estado cerca del paciente, pero no habíamos tenido el enfoque necesario para ver al paciente en su globalidad.

El primer programa de paciente experto enfocado al hospital está referido al VIH, ya ha habido casos anteriores pero en Atención Primaria. ¿Qué retos encuentra el programa de paciente experto en el ámbito hospitalario?

También surge como respuesta a una demanda que nos marcan los nuevos pacientes que se vienen incorporando a las consultas externas. El perfil del paciente de VIH ya no es el clásico, ahora se nos incorporan pacientes con una edad entre 20 y 30 años, un nivel educacional superior y buen manejo de las nuevas tecnologías. Ese paciente viene a consulta habiendo buscado en internet información sobre su patología y los tratamientos que va a recibir. Si en Google pones determinadas palabras te va a redirigir a páginas web de las que no sabemos sus contenidos, ni la calidad de su información. Ante eso, quisimos dar una aportación de valor a los pacientes, para que supieran que, si se forman en su patología y su gestión, a la postre redundaría no solo en beneficios para él sino para la sociedad en general. Tenemos que estar cerca del paciente cuando éste lo demanda, para ello tenemos que utilizar las nuevas tecnologías. Por eso el programa es Paciente Experto VIH 2.0. Tiene que estar siempre que él lo demande, y no exclusivamente durante los 10-15 minutos que pueda estar en la consulta de manera periódica, cada 2-3 meses. Que cada vez que el paciente nos necesite, nos tenga ahí, que perciba que a su lado se sienta un experto. Además, redactado en un idioma propio de los pacientes, porque algunas veces los profesionales tendemos a tecnificar mucho las cosas, y el proyecto está hecho en un idioma de pacientes para pacientes. Ni más ni menos, corresponde a una forma de entender la farmacia hospitalaria no como un trabajo para el hospital sino desde el hospital.

El farmacéutico de Valme, en un momento de la entrevista.

El paciente, ¿es consciente de su poder o hay que darle las herramientas para que lo utilice?

En general, el paciente era el recurso sanitario que menos habíamos utilizado. Nos habíamos enfocado muy poco en lo que el paciente podía dar. Esto venía de una tradición en la que el paciente sabía poco o nada de su patología o sus tratamientos, y tenía poco acceso a fuentes sobre las que consultar al respecto. Ahora, internet está disponible para casi todo el mundo, y el paciente tiene otro enfoque diferente al que tradicionalmente teníamos que enfrentarnos. Hay que adaptarse a las circunstancias y empezar a dar valor a esos pacientes que nos demandan otras cosas. Que el paciente se empodere, desde los años 90, repercute en beneficios para el paciente, el sistema sanitario y la sociedad. Hemos empezado a trabajar en el proyecto de paciente experto en VIH, pero debe ser pionero y abrir campo, no quedarse ahí como una experiencia única. Hay que abrir el concepto de trabajo a otro tipo de patologías que trabajamos desde la farmacia hospitalaria.

Uno de los grandes éxitos del proyecto de paciente experto es que no solamente lo hemos trabajado para los pacientes, sino que hemos intentado aglutinar a todos los profesionales que están en su entorno. No es un proyecto de farmacia hospitalaria, sino que la farmacia hospitalaria trabaja codo con codo con médicos y asociaciones de pacientes. Es uno de los principales puntos de éxito de este proyecto.

Habrá ideas para otros proyectos a partir de éste.

Estamos empezando, seguros de que el proyecto va a ser un éxito y espero que, cuando empecemos a tener resultados, de satisfacción del paciente pero también de índole económica, se pueda transferir a otras patologías. Cada una con sus matices pero es perfectamente exportable.

Todo el mundo habla de la eSalud o la mSalud como una herramienta de gran potencial. Pero, ¿qué hay de cierto en esto a día de hoy?

Hay mucho, solamente falta que los profesionales sanitarios estemos más implicados desde el principio. No como usuarios de los recursos disponibles sino que, en todo el desarrollo de la mHealth estemos más implicados. Marco tres ámbitos: a nivel macro, en el desarrollo de las implicaciones, detectando dónde hay necesidades que responder; a nivel meso, por ejemplo las comunidades autónomas o los ámbitos donde se toman decisiones, haciéndoles ver que la mHealth ha llegado para quedarse y aporta valor a los pacientes; y a nivel micro, por ejemplo, incorporando estos desarrollos al seguimiento de los pacientes, que a día de hoy, casos de inclusión con éxito son todavía pocos. En muchos debates aparece que los residentes en Farmacia Hospitalaria, especialistas ya que están terminando sus últimos años, por desgracia no encuentran actividad laboral en los hospitales, y siempre defiendo que en este ámbito de la mHealth hay posibilidades de desarrollo, posibilidades laborales para todos aquellos profesionales de Farmacia Hospitalaria que a día de hoy no encuentren trabajo en los hospitales, porque existe mucha demanda, por parte de las empresas que desarrollan estos aplicativos, para que un profesional sanitario con manejo, con conocimiento, aporte valor. Y esto, como decía, es un déficit que hasta ahora hemos tenido y que ha hecho que la mHealth no se incorpore al ritmo que nos gustaría.

"El paciente era el recurso sanitario menos utilizado".

¿Qué resultados prácticos de la mHealth hemos tenido hasta ahora?

Existen experiencias de seguimiento de pacientes a través de aplicaciones móviles en términos de adherencia. El problema que actualmente tenemos es que esas aplicaciones aportan datos a posteriori, no en tiempo real o que nos ayuden a tomar decisiones en tiempo real. Eso es uno de los aspectos clave que tenemos que ir incorporando en el futuro: que las aplicaciones que tenemos, que son muchas, nos ayuden a tomar decisiones en tiempo real, que no esperemos a que el paciente venga a consulta para hacer una descarga de la aplicación, o un análisis de la información que nos da determinada aplicación. Que esas aplicaciones sean lo más inteligentes e integradas dentro de los operativos que tenemos en los hospitales, para que nos ayuden a tomar decisiones una vez que tenemos identificados que existen problemas relacionados con un medicamento.

¿Hace falta formación en este aspecto, tanto para el profesional sanitario como para el paciente?

Sin duda. La formación siempre viene bien, más en este campo, donde los nuevos conocimientos vienen a la velocidad de la luz. Yo terminé la carrera hace una década y todos estos conceptos ni aparecían. En los grupos de prácticas tuteladas provenientes de la facultad de Farmacia, el conocimiento de la mHealth o la eHealth es todavía muy bajo. Entonces, tanto en la formación académica en facultades como la posterior es muy necesaria. Estas cuestiones deben incorporarse a los programas de la especialidad. Será muy beneficioso, porque también van a salir conceptos nuevos, nuevas formas de trabajar que hasta ahora no nos habíamos planteado.

Un concepto de moda relacionado es el del ‘big data’. Poder utilizar los datos reales de la práctica clínica es la gran promesa. ¿Cómo va a cambiar el papel del farmacéutico?

Si somos capaces de liderar este ámbito, nos situaremos como uno de los profesionales de referencia. Los servicios de farmacia hospitalaria manejan una cantidad ingente de información. Es más, podemos seguir incorporando más información de la que tenemos si somos capaces de que, incorporando la mHealth, los pacientes aporten la suya: sobre su comportamiento, hábitos y calidad de vida… Si incorporamos toda esa información que ya tenemos a la que las nuevas aplicaciones nos pueden ir aportando, si sabemos gestionar todo eso, seremos líderes en este ámbito.

Un momento de la entrevista con Ramón Morillo.

Siempre hago una propuesta que tiene que ver con las actividades que venimos desarrollando: el fomento de la adherencia. Lo hacemos una vez que hemos empezado el tratamiento, pero ¿por qué no plantearnos identificar qué pacientes van a ser adherentes a los nuevos fármacos, incluso antes de que estén prescritos? Eso se puede hacer con ‘big data’, analizando todas aquellas variables que hemos visto en la biliografía que influyen en la adherencia, haciendo modelos matemáticos predictivos en torno al ‘big data’, que predigan qué pacientes van a ser adherentes antes de iniciar el tratamiento, Si, según el modelo matemático, es adherente, continúa su tratamiento; si no va a serlo, intervengamos sobre él para convertirlo en adherente y, a partir de ahí, empezar su tratamiento. Esto permitiría ahorrar ingentes cantidades de recursos económicos y además podríamos hacer que los pacientes manejaran mucho mejor su patología y sean más conscientes del esfuerzo que hace la administración en determinar recursos económicos en medicamentos.

Otra de las posibilidades del ‘big data’ es la renegociación de la factura farmacéutica a partir de los resultados en salud. ¿Cómo se visualiza esta posibilidad en los servicios de farmacia?

Es un nuevo enfoque que debemos exigir a las compañías en un futuro. Ya no valen los modelos clásicos de gestión basados en descuentos, sino que las compañías se tienen que alinear con el entorno sanitario, con la farmacia hospitalaria, y a partir de ahora, siempre que incorporen un nuevo fármaco al arsenal disponible, tienen que venir con una carta al lado que diga cómo se va a gestionar el fármaco, y necesitaremos de resultados en salud para gestionarlo de la manera más óptima y dinámica posible. Para esto, tenemos que reorientar los sistemas de información que tenemos en los hospitales, nos queda mucho trabajo para ello, y además tenemos que asegurar la confidencialidad, que es un tema que también se debate mucho. En este ámbito en el que nos movemos, en el que el ‘big data’ ha venido tan rápido y se ha presentado con multitud de posibilidades, estamos en el momento de decidir hacia dónde nos orientamos y cómo aseguramos que todos estos datos estén disponibles con un beneficio para el sistema sanitario y una mejora en el control del gasto de los medicamentos. Todavía nos queda mucho camino por desarrollar.

Es usted responsable de patologías víricas del servicio de farmacia de Valme. Esta área ha vivido revolución en los últimos años, ¿cómo ha cambiado el panorama para el farmacéutico en este tiempo?

Ha cambiado muchísimo. Cuando yo me incorporé como residente y hacía mis primeras consultas de atención farmacéutica, los pacientes a los que atendíamos tenían de media unas 15-20 formas farmacéuticas que administrar diariamente, solamente de medicamentos antirretrovirales. Además, con unas restricciones y unas condiciones higiénico-dietéticas muy complejas para cumplir, determinados fármacos se tenían que administrar con dos, tres o cuatro litros de agua al día, formas que administrar con el estómago vacío, otros con el estómago lleno y, lo peor de todo, fármacos que daban muchos efectos adversos, algunos muy visibles y que marcaban estéticamente a la población. A día de hoy, los fármacos se administran en formas mucho más simples, algunos de ellos combinaciones en un único comprimido, donde se incorporan varios principios activos, que no dan efectos adversos o, cuando los dan, son muy manejables y desaparecen en la semana siguiente…

"Hay posibilidades laborales para el farmacéutico en la eHealth".

El perfil de pacientes que tenemos actualmente poco se parece a aquel con el que yo empecé. Estamos hablando de pacientes de bajo nivel cultural que habían adquirido la patología por ser usuario de drogas por vía parenteral. Ahora tenemos otro paciente más joven, que se ha contagiado por vía homo o heterosexual y que, como decíamos antes, tienen un nivel educacional más alto y buena relación con las nuevas tecnologías. Un paciente y otro nos demandan cosas diferentes. En aquel modelo de paciente hacíamos una atención basada en el control del gasto, en el manejo de los efectos adversos, el refuerzo de la adherencia… Ahora buscamos otro enfoque: el paciente en su globalidad, no solo en el tratamiento antirretroviral sino con todas las comorbilidades que pudiera tener; demanda de nosotros un mayor refuerzo y una mayor motivación a la hora de tomar fármacos, que le demos respuestas sobre el cumplimiento de sus objetivos a corto y a largo plazo, y que estemos siempre cercanos a él, no solamente cuando vienen a consulta. Los modelos de atención farmacéutica han cambiado radicalmente en esta década, tanto para el VIH como para la hepatitis, que en ambos entornos ha habido una revolución de fármacos. Hay mucho debate, hay quien piensa que lo más importante es el resultado de lo que hacemos; otros, más teóricos, piensan que lo más importante es el modelo de atención farmacéutica. Yo no pienso que lo importante sea el resultado o el modelo, sino que primero está el modelo y luego vendrá el resultado. Y este resultado es la aportación de valor del paciente.

¿Está el farmacéutico preparado para esta cascada continua de fármacos y para hacer frente a las nuevas terapias?

Si por algo nos caracterizamos en estos últimos años es por nuestra capacidad de adaptación al medio y el dinamismo en lo que hacemos. Es verdad que tener unos conocimientos a la altura de las nuevas revoluciones en el VIH y en la hepatitis C es muy complicado. Volviendo al Mapex, es una de las cuestiones sobre las que más preocupación existía en nuestro ámbito: que un farmacéutico tenga que saber de VIH, de hepatitis, de esclerosis, de reúma, poder hablar al mismo nivel que clínicos expertos en una materia muy concreta, era casi imposible. Por eso, que hayan surgido consultas monográficas, como la de patologías víricas de Valme, pero también en otros hospitales (tanto para patologías víricas, el área oncológica, la esclerosis o la reumatología), hace que el farmacéutico esté preparado, por su genética profesional se ha adaptado bien a las circunstancias, pero tenemos que cambiar el modelo e intentar que sea específico en determinadas patologías predominantes, pero siempre centrado en el paciente y su globalidad, no solamente en la dispensación que damos en los hospitales.

"El 'big data' permite predecir qué pacientes serán adherentes".

La sencillez de administración de los nuevos fármacos ha facilitado las cosas y es una de las razones por las que las oficinas de farmacia están planteando la dispensación en botica. ¿Qué valor añadido aporta el hospital ante estos medicamentos de diagnóstico hospitalario que, sin embargo, el cambio en su administración plantea posibilidades fuera de él, ya sea exclusivamente o mediante coordinación?

Lo primero que tenemos que tener claro es que dispensar medicamentos no es lo mismo que hacer un seguimiento farmacoterapéutico al paciente. Tanto en el seguimiento como en la dispensación, los farmacéuticos de hospital tenemos un gran bagaje y una gran experiencia. Tenemos muy buen manejo con la patología, sabemos las necesidades que tienen los pacientes, estamos muy coordinados con los equipos médicos que los siguen, y por tanto no podemos pensar que la dispensación le aporta valor al paciente, porque no es así. Detrás de la dispensación hay una cadena de procesos y el último eslabón es la dispensación al paciente, y en esa cadena llevamos trabajando muchos años.

La aportación del valor al paciente viene, por un lado, de la selección de la combinación de fármacos idónea, porque ahí también tenemos papel cuando somos capaces de sentarnos con un clínico y debatir con ellos cuáles son las posibilidades terapéuticas que tienen los pacientes, y cómo se puede beneficiar más de ello. Además, en esta patología se toman decisiones en determinadas semanas, que conllevan el seguimiento o no del tratamiento, y esas decisiones se toman en los hospitales. El paciente necesita de un farmacéutico siempre, cercano a él, y no hay más cercanía que cuando hacemos nuestra actividad en un entorno de potenciación del acto único asistencial, hacer la consulta de farmacia el mismo día que el paciente hace la consulta del médico, para seguir con la cadena asistencial. Eso sí, el paciente no tiene exclusivamente una patología, sino que es una patología preponderante, acompañada en la mayoría de las ocasiones de otras comorbilidades, y ahí sí existe una posibilidad de trabajar conjuntamente farmacia de hospital y de Atención Primaria para que estos pacientes no caigan en la no adherencia primaria de los fármacos que sí que se dispensan desde la oficina de farmacia. Que los pacientes no se centren exclusivamente en la medicación que nosotros dispensamos durante un determinado periodo de tiempo, sean 8, 12 o 24 semanas, le den toda la importancia a esa medicación y se olviden del resto, que eso también ocurre en algunas ocasiones.

El paciente, ¿es el recurso más valioso para la farmacia de hospital?

De los más valiosos y hasta ahora de los menos utilizados. Es el eje pivotal de nuestra actuación para los próximos años y debe ser el condicionante de nuestra visión de futuro para saber cómo queremos vernos en los próximos años.

Entrevista completa a Ramón Morillo.

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