"Cirugía camina hacia incorporarse más en las investigaciones del hospital"

La Cirugía del S.XXI tiene un claro objetivo: realizar intervenciones más eficientes y menos invasivas. Para ello, veteranos y residentes deben contar con una formación amplia y compleja que avance al mismo tiempo que la especialidad. El Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Gregorio Marañón es un referente nacional en formación y calidad asistencial, reconocido, por ejemplo, en el Monitor de Reputación Sanitaria.

A los mandos de un área de este calibre está Emilio del Valle, quien ha conseguido aunar en un solo Servicio una tarea que anteriormente era fruto de tres equipos diferentes. Redacción Médica se ha desplazado hasta su despacho en el centro madrileño para esta entrevista, con motivo del pódcast 'Jefatura de Servicio' 

Para empezar, Emilio, ¿qué aspectos diría usted que hacen brillar al Servicio?

Yo creo que la característica que más lo define es la cirugía de alta complejidad. Estamos en un hospital de tercer nivel que históricamente ha tenido un desarrollo de cirugía siempre de primer nivel, y quizás lo que más nos caracteriza es estar implicados en una evolución permanente en abordajes mínimamente invasivos y sobre todo, en ser referencia de cirugía compleja de muchos otros hospitales de nuestra comunidad, incluso del resto de España.

¿Y en qué elementos diría que se basa su calidad asistencial? 

Yo creo que lo que más lo define es la calidad de los profesionales a todos los niveles. No solamente en el propio Servicio, en los propios cirujanos, sino en la Enfermería, todos los servicios que colaboran en el tratamiento de nuestros pacientes que en gran medida son pacientes oncológicos y que la colaboración con los servicios de Radiología, de Radioterapia, de Oncología, de Medicina Digestiva así como Anestesia y Reanimación, y todos en general, pues hacen que el valor del tratamiento que hacemos con nuestros pacientes sea de alta calidad. 

Usted llegaba a la jefatura de este Servicio en 2017. ¿Cuáles eran en ese momento los mayores retos por delante?

Pues el mayor reto seguramente fue que históricamente estos hospitales tenían diferentes servicios de Cirugía, en concreto en este hospital hasta pocos meses antes de mi llegada los tres servicios no estaban unificados. Cuando yo aprobé la plaza de la Jefatura de Servicio llevaban, digamos, la cohesión de los tres Servicios había realizado meses antes. Entonces, el mayor reto yo creo que ha sido el cohesionar todo el equipo -que ha tenido tres escuelas quirúrgicas diferentes- en un solo grupo y trabajar todos juntos. Y la verdad es que quizás es de las cuestiones en las que más orgullosos nos sentimos en el Servicio, de haber conseguido respetar las orientaciones de capacitación de unos y otros en diferentes áreas de trabajo para desarrollar y potenciar el trabajo de todos. 

¿Y cuáles son los principales retos ahora en el presente?

Yo creo que en Cirugía permanentemente tenemos nuevos retos. La complejidad en Cirugía Oncológica: el manejo de las recaídas en tumores digestivos hace que el reto en formación y en tratamiento sean permanentes. Quizás lo más reciente que tenemos en el hospital es la apertura del nuevo centro quirúrgico, que inauguramos a finales de 2022.  Llevábamos todos muchos años trabajando en el mismo sitio, con los mismos circuitos, con las mismas relaciones de espacios, y hemos cambiado radicalmente

Precisamente al hilo de esto que me comentaba, ¿qué beneficios han supuesto estas instalaciones al Servicio?

La estructura arquitectónica de los quirófanos era del año 69, pero lógicamente, la tecnología con la que estábamos trabajando ha ido adaptándose, pero no al ritmo que hubiéramos querido. Lo que sí ha supuesto en este momento es que el salto que pegamos en estos 30 quirófanos, no solamente Cirugía General, sino el resto de las especialidades quirúrgicas y de recuperación anestésica, es tremendo. Nuestro equipamiento tecnológico era correcto, pero siempre estamos demandando más porque la tecnología en nuestras especialidades evoluciona muy rápidamente. En este momento, lo que hemos conseguido con la creación de estos nuevos 30 quirófanos es dotarlos a todos ellos con una tecnología puntera del siglo XXI, de los años 20, del siglo XXI. Ha sido una inyección de ilusión por parte de todos los profesionales a la hora de poder trabajar en lo que nos gusta y en lo que nos apasiona con las mejores herramientas.

Una de estas nuevas salas de operaciones cuenta con el primer robot adquirido en propiedad por el Servicio Madrileño de Salud (Sermas). ¿Cómo funciona este dispositivo?

Bueno, la Cirugía robótica lleva ya años implantada en muchos hospitales de España, pero efectivamente en la Comunidad de Madrid disponíamos de un robot en el Hospital Clínico de hace mucho, producto de una cesión de una fundación, y los hospitales concertados sí que disponían antes de cirugía robótica. Pero es cierto que este robot que se ha instalado en el propio Marañón es el primero dentro de las compras directas de la Comunidad de Madrid y para nosotros fue una satisfacción. Que nos instalen un robot no significa que el robot opere, lo que significa es que el cirujano maneja el robot, pero la capacidad que aporta ese robot es una visión en tres dimensiones, con una calidad superior a la que vemos en los monitores de mejor calidad en los televisores 4K, por ejemplo. La proximidad a lo que estás operando la decides tú de forma automática y la movilidad de los instrumentos es de 360 grados, es decir, es completa. Las manos del cirujano hasta ahora en la cirugía laparoscópica incluso tenían limitación de movilidad, pero el robot permite hacer movimientos de 360 grados, podemos hacerlo todo como si estuviéramos con el paciente abierto con la ventaja del acceso. El robot puede acceder a lugares complicados de difícil movilidad y el robot te permite todo este tipo de cuestiones. Y al tener dos consolas puedes tener a otra persona que está aprendiendo al tiempo que puede participar de la cirugía y ayuda a la formación del equipo quirúrgico. 

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"Que nos instalen un robot no significa que el robot opere, sino que le aporta al cirujano una capacidad de visión y de movilidad que no tenía."

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Justamente queríamos abordar el tema de la formación, otra de las señas distintivas de este Servicio, que está muy codiciado en el MIR. Ahora mismo el equipo está trabajando en actividades formativas y en cursos multidisciplinares para los residentes. ¿Cómo ha evolucionado la formación de los futuros especialistas y qué cualidades diría usted que exige ahora mismo el presente sanitario? 

Creo que la formación de los residentes es una pieza fundamental de los hospitales docentes. Formamos cinco residentes por año, que quizás es el Hospital de la Comunidad de Madrid y posiblemente a nivel de todo el Estado español, que más residentes forma por año. Y eso es un reto también. Los residentes yo creo que forman parte del Servicio de una manera clara y evidente desde el inicio y las herramientas que se han ido incorporando permanentemente en la formación, pues participan de ellas también. No solamente organizamos cursos de formación de residentes a través de la Asociación Española de Cirujanos en los programas de residencia de toda España, es decir, hacemos cursos de residentes donde vienen de otros hospitales del Estado español para proctología, para iniciaciones de cirugía laparoscópica, para cirugía compleja como puede ser sarcomas.

Este hospital y este Servicio es Centro de Referencia de Sistema Nacional de Salud (CSUR) de sarcomas, donde hay, yo creo, en este momento ocho o nueve hospitales en el territorio nacional. Es decir, hacemos cursos de formación tanto para nuestros propios residentes como para los residentes de otros hospitales, y nos preocupa y nos ocupamos mucho de que nuestros residentes también, aparte de la formación que reciben en el hospital, salgan fuera, se formen en otros hospitales de España y del extranjero, porque me parece que es muy importante ver cómo se hacen las cosas en otros centros para seguir enriqueciendo el Servicio

Además, lidera en estos momentos un estudio que predice el riesgo de carcinoma en pacientes con fibrosis avanzada por Hepatitis C. Dicho tumor es la quinta causa de muerte por cáncer en todo el mundo. ¿Cuándo cree que será posible predecirlo con exactitud?

El tratamiento de los tumores sólidos está evolucionando mucho. En los últimos años, hay grandes avances y yo creo que ya hay fármacos en estudio que pueden darnos respuesta pronto. En vista de este problema y de otros muchos tumores de aparato digestivo

Otro de los campos que diferencian esta área es el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal, una cuestión en la que se trabaja de manera conjunta con otras especialidades de este hospital, que ha sido además reconocido como centro de referencia en esta atención. En qué punto se encuentran estas investigaciones? 

Nuestra colaboración con Medicina del Aparato Digestivo, que es la especialidad que pivota todo el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales, es muy bueno. Se ha creado una un grupo específico de trabajo que tiene el reconocimiento -yo creo que tanto a nivel nacional como internacional- como grupo multidisciplinar en el manejo de enfermedad inflamatoria. Y participamos con ellos en los ensayos clínicos y los estudios que se llevan a cabo a través de la industria básicamente farmacéutica en el manejo de esta enfermedad tan discapacitante y crónica y que genera importantes alteraciones en la calidad de vida de los pacientes. 

Hablaba ahora mismo también de esa sinergia a nivel nacional e internacional que ya habíamos comentado, incluso con otros hospitales y con otras partes de él del propio centro. ¿Cómo cree que enriquece el trabajo en red tanto a la parte investigadora como a la asistencial?

Los cirujanos hemos sido casi siempre más asistenciales que otra cosa. Nos hemos dedicado casi históricamente a, con el cuchillo, retirar toda la enfermedad y resolver los problemas. Ciertamente es algo en lo que estamos, digamos, caminando cada vez más, de incorporarnos a los grupos de investi gación del hospital. Como decía, tanto desde los Servicios que son más investigadores, que puede ser Aparato Digestivo y los Servicio de Oncología y cada vez estamos incluyendo normas en sus ensayos y estudios de investigación clínica. Yo creo que va a dar una solidez mayor todavía al Servicio.

Su equipo también ha sido reconocido por el Monitor de Reputación Sanitaria como uno de los más importantes en esta especialidad a nivel nacional, ¿cuáles diría usted desde el mando, que han sido los motivos?

Yo creo que los motivos, las cuestiones que hemos experimentado una mayor mejora en los últimos años, posiblemente pueden ser, por una parte, la ambulatoriazación de muchos procesos. El Servicio cada vez está más implicado en una mayor eficiencia de los recursos en el sentido de ambulatorizar cada vez más patologías, que no generen ingreso en el hospital, hacer cirugía sin ingreso. Creo que en este sentido el Servicio ha hecho un gran avance y yo creo que en este momento, hasta alrededor del 45 por ciento de todas las cirugías que hacemos las hacemos sin ingreso. Al mismo tiempo, el aumento de la complejidad de los casos que hacemos ingreso sí que son patologías de alta complejidad. Eso genera un peso también en la complejidad de los procesos, que es valorado por el Monitor de Reputación Sanitaria.

Y como digo, también la incorporación en estudios de investigación con otras especialidades del hospital. Eso también nos ha hecho estar en una buena consideración dentro del monitor. Estamos muy preocupados, como decía, de la la humanización del tratamiento que hacemos, con lo cual cada vez más tenemos protocolizado todas las estancias de los pacientes que tienen que ser hospitalizados, que los ingresos sean cortos, los procesos están monitorizados con valoración de cómo va la evolución operatoria para hacer alta precoz a los pacientes a su domicilio. Después de cirugías complejas con implicación de la familia, Servicios de rehabilitación, la Enfermería también asociada al trabajo los Servicios de Nutrición... Es decir, tenemos protocolizados muchos procesos rutinarios pero complejos, de forma que puedan tener un una monitorización y una estandarización que haga que las cosas vayan mejor.

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"Casi un 45 por ciento de todas las cirugías que hacemos son sin ingreso"

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De forma paralela a todos esos avances, el equipo también está trabajando en el cáncer capilar o en la cirugía para tiroides, ¿qué mejora se han conseguido alcanzar gracias al trabajo científico en estos dos aspectos?

El grupo de Cirugía endocrino-metabólica del Servicio realmente tiene una gran visibilidad en este momento a nivel nacional. Nos remiten más enfermos de los que quisiéramos de otros hospitales para que sean tratados de patologías por la forma en que llevamos a cabo la seguridad de la intervención y los controles intraoperatorios. Sí que en concreto, como mencionaba en la sección de Cirugía endocrina, lleva adelante importantes estudios de investigación en este aspecto.

Recientemente se han alcanzado las cifras más altas en las listas de espera para ser operado en el Sistema Nacional de Salud, ¿cómo ha abordado su Servicio esta sobrecarga que le atañe directamente?

Sí, todavía la vamos padeciendo. No hemos recuperado la actividad que teníamos en el año 2019. La lista de espera al inicio de la pandemia no subieron mucho, porque lógicamente había poca asistencia de cirugía lectiva que no fuera oncológica de gravedad, pero ahora ya se ha remontado totalmente la asistencia en las áreas primarias y de especialidades, con lo cual sí que ha aumentado la espera. Los cirujanos generales siempre tenemos algo que operar y con lo cual, potenciamos el número de sesiones quirúrgicas siempre que el hospital pueda permitírselo. Hemos aumentado también los pactos de gestión de de lista de espera quirúrgica, aumentando actividad extraordinaria. Llevamos a cabo actividad de tarde incluso quirúrgica de una manera ordinaria. Es decir, intentamos optimizar lo que se puede dentro de la capacidad de de recursos humanos que dispone el hospital, el aumentar el número de intervenciones.

Por lo tanto, ¿podríamos decir que esta situación es fruto de la pandemia o existen además también otros alicientes que la han propiciado?

No, yo creo que básicamente la pandemia, porque la pandemia sí que ha supuesto durante mucho tiempo suspensiones de quirófanos por derivar personal a otras actividades dentro del hospital. El poder disponer ahora de sesiones quirúrgicas completas sin restricciones es lo que nos puede hacer remontar esta situación.

Para contextualizar un poco, cabe destacar que durante los meses del confinamiento, esta área llegó a tener abiertos cuatro quirófanos por semana y además un 300 por ciento de ocupación en camas. Y durante todo este tiempo sólo hubo además, una semana en la que se paró la actividad. ¿Cuál fue el mayor obstáculo a superar en esta crisis, especialmente en su caso, como jefe de Servicio? 

¿Obstáculo? Casi ninguno, porque la implicación y la disponibilidad de los profesionales del primer minuto fue absoluta. Efectivamente, hubo una semana que no operamos, el resto del tiempo sí que seguíamos operando pacientes oncológicos que no podían demorarse. Pero quizás fue de los hospitales de Madrid con más actividad quirúrgica durante 2020. Veníamos sábados, domingos y festivos, Semana Santa... Aquí estábamos todos. La entrega de todos es incuestionable y lo que costaba era priorizar qué podíamos operar. Entonces tuvimos que siempre con reuniones con los coordinadores de todas las secciones, ver qué enfermos podían demorarse con más quimioterapia obteniendo una ventana terapéutica aceptable y cuáles no podían demorarse. Eso sí generaba una toma de decisiones, pero que siempre era colegiada con los coordinadores a la hora de de tomar decisión de que pacientes podíamos operar. 

Además de todo lo que vivió con su equipo durante la pandemia, ¿qué enseñanzas cree usted que le trasmiten estos profesionales? 

La pandemia lo que nos ha hecho ver es la pasta de la que estamos hechos los sanitarios. La entrega de de los profesionales es algo que no vamos a olvidar nunca. Y entre nosotros, lo que hemos aprendido también más es a gestionar las situaciones de manejo del Servicio, de manejo de prioridades, etcétera. Las enseñanzas han sido muchas y para nosotros perduran. Otros a lo mejor las han olvidado. 

Y usted como jefe de Servicio, ¿qué cree que transmite a sus especialistas? 

Yo soy de la opinión de que un jefe lo que debe de hacer es dejar que la gente se desarrolle y crezca profesionalmente, atender todas sus demandas profesionales y estar un poquito atentos de las cuestiones incluso personales. Yo llevo en esta institución muchos años, de hecho hice la residencia aquí, y lo que he aprendido de mis maestros y he querido transmitir a mis pares y el equipo que formamos es el dejar crecer. Es decir, yo ahora mismo participo de la cirugía poco. Hay suficientes cirujanos con altísima cualificación en el Servicio y hay que dejar que ellos crezcan, ver que esos cirujanos también en plena madurez, lo que hacen es también abrirle las vías a los cirujanos más jóvenes. Pero creo que lo más importante en esta profesión es transmitir. A lo mejor las escuelas más antiguas no eran deeste pensamiento, el cirujano operaba a sus pacientes y no dejaba a lo mejor que tocara otro cirujano. Yo creo que eso está cambiando y ha cambiado ya, seguro

Desde un punto de vista personal, ¿cómo cree que ha ayudado a impulsar la especialidad dentro de este hospital?

Pues como comentaba, yo he dedicado toda mi vida a este hospital en concreto, sobre todo fundamentalmente en el área de la cirugía de colon y recto, que es donde he desarrollado mi actividad todo este tiempo. No puedo decirte cuánto, qué valor tiene la entrega que yo he hecho al hospital, pero personalmente ha sido toda.

Hemos hablado del presente de la especialidad en cuanto a avances tecnológicos y a ese cambio de enfoque por parte de los profesionales. ¿Cómo vislumbra el futuro?

Siempre existirá la Cirugía. Ciertamente está cambiando mucho: cada vez más procedimientos pueden tener un tratamiento médico que en ocasiones, incluso en el punto de vista oncológico, últimamente estamos viendo nuevas drogas que incluso en tumores históricamente quirúrgicos se pueden resolver sin cirugía, sin intervención y curarse. La Cirugía siempre se ha caracterizado por: "existe un problema, se resuelve". Pero habrá áreas en las cuales la Cirugía cada vez será menos invasiva para conseguir más resultados. Eso cada vez lo estamos viendo má. Habrá que potenciar serán  el área de de politraumas, de traumatizados, que eso sí va a ser un aspecto quirúrgico y habrá otras en las que encontraremos alternativas no quirúrgicas y disminuirá nuestra actividad.

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