Los anticuerpos monoclonales lideran los tratamientos para mieloma múltiple

Sanofi ha organizado una jornada en la que diferentes especialistas de renombre han puesto sobre la mesa las últimas innovaciones en mieloma múltiple presentadas en el Congreso de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) y el de la Asociación Europea de Hematología (EHA, por sus siglas en inglés), en el que se han registrado más de 230 hematólogos de España y Latinoamérica. La jornada ha sido moderada por María Victoria Mateos, facultativa de Hematología en el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca y presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH), y quien ha puesto el foco en cómo los anticuerpos monoclonales se sitúan a la cabeza para el tratamiento de esta patología, tanto en el nuevo diagnóstico, como en las recaídas.

Durante el encuentro, que supone un paso más en la apuesta de Sanofi por contribuir a la divulgación médica, Mateos ha explicado que la situación actual para el tratamiento del mieloma múltiple en España es "excepcional". Para que las circunstancias sean "perfectas", la que fue elegida como mejor investigadora clínica en mieloma del mundo en 2022 ha resaltado la necesidad de que se agilice la aprobación de nuevos fármacos.

Enrique María Ocio, jefe de Servicio de Hematología del Hospital Marqués de Valdecilla, ha sido el encargado de detallar las novedades en mieloma múltiple de nuevo diagnóstico. El hematólogo ha puesto el foco en dos grupos de pacientes: los candidatos a trasplantes y los que no lo son. Para los primeros, Ocio ha destacado que lo ‘estándar’ es ofrecer la combinación de un anticuerpo monoclonal anti-CD38 con KRd o VRd, pero que se está intentando “desafiar a este cuadruplete”. En ese sentido, se ha detenido en un ensayo científico que enfrenta al tratamiento de KRd con el de KRd junto con el anticuerpo monoclonal elotuzumab, que aún no está aprobado en España.

“Es la forma de ver si elotuzumab tiene un papel en la primera línea, como sabemos que lo tiene en recaída”, ha concretado. Los resultados sostienen que la combinación mejora sustancialmente la tasa de enfermedad mínima residual post-inducción: un 50 por ciento frente a un 35 por ciento tras la inducción. Pese a estos resultados, ha defendido que anti CD38 con VRd sigue siendo hoy en día el estándar de tratamiento difícilmente reemplazable para estos pacientes: “Ya veremos si se puede sustituir o utilizar con otros anticuerpos monoclonales como elotuzumab”.

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Ocio: "Anti CD38 con VRd sigue siendo el tratamiento estándar para estos pacientes"

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La enfermedad mínima residual puede ser un aspecto esencial para hacer evaluaciones o tomar decisiones, según ha defendido. “Quizá en aquellos pacientes que tienen buen pronóstico por citogenética podríamos parar el tratamiento en función de que alcance la enfermedad mínima residual negativa sostenida”. Además, ha incidido en que se ha de tratar de manera "diferente" a los enfermos de alto riesgo, es decir, aquellos que tienen más de una anomalía citogenética. “Tenemos que ser más agresivos, incluso traer la inmunoterapia”, ha detallado.

En cuanto a la población no candidata a trasplante, Ocio ha comentado que solo algunas personas se pueden beneficiar de utilizar cuadrupletes. “Para mí sigue siendo el anti CD38 con VRd el principal esquema para ellos; quizá no para todos, pero para muchos sí”. Asimismo, ha puntualizado que el anti CD38 es "difícil de vencer" en esta primera fase por su "eficacia y por su buena tolerancia". Para este subgrupo también ha presentado belantamab, un anticuerpo monoclonal que se está intentando conocer qué papel tendrá en el futuro. 

Por último, ha recordado la necesidad de eliminar el fármaco dexametasona con el segundo, tercer o cuarto ciclo e ir bajando la intensidad de las dosis, sobre todo en los enfermos más mayores. Para ello, se han presentado datos del estudio REST, con ISaVRd, en el que se investiga el quitar la dexametasona en pacientes de edad avanzada tras los dos primeros ciclos del tratamiento.

Las novedades en las recaídas del mieloma múltiple

Paula Rodríguez, especialista en Hematología y Hemoterapia de la Clínica Universidad de Navarra, ha explicado qué ocurre cuando llega a consulta un paciente con un mieloma múltiple en recaída. Lo primero es analizar los factores relacionados con él: la edad, si es o no candidato a trasplante, las comorbilidades, el estado de fragilidad y las características que tiene la enfermedad de la recaída. “Si queremos ser más prácticos, uno de los factores que más determinan la elección en el esquema de la recaída es conocer cuáles han sido la eficacia y la toxicidad de los tratamientos previos, en especial si el paciente o la enfermedad se ha hecho refractaria o resistente a alguna de las terapias previas. En base a eso vamos eligiendo entre las distintas opciones”, ha concretado.

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Rodríguez: "El problema real lo representa el grupo de pacientes refractarios a lenalidomida (Lena), porque se usa de manera continua en el mantenimiento y en pacientes no candidatos a trasplante en primera línea"

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Además, hay dos puntos determinantes: si el enfermo es o no refractario a la lenalidomida; y si es refractario o no a un anticuerpo monoclonal frente a CD38. Si se es refractario a lenalidomida, la facultativa ha recordado que existen alternativas como tripletes con carfilzomib o pomadexa en combinación con anticuerpos monoclonales, como las estrategias "más atractivas".

Rodríguez ha señalizado también las dificultades con las que cuentan algunos pacientes: "La población refractaria a lenalidomida es más difícil de tratar, pero estamos contentos porque hoy en día tenemos opciones como ISA-KD e ISA-PD en España". Los mejores datos actualmente son los derivados de las combinaciones de Kd más el anticuerpo monoclonal, además de ser una de las combinaciones más usadas en el país actualmente. Por otra parte, se ha señalizado cómo añadir isatuximab al doblete Kd mejora la eficacia en todos los pacientes, incluidos aquellos con citogenética adversa. 

Además, también ha mencionado a los anticuerpos biespecíficos. Para los pacientes más avanzados dobles refractarios las opciones de práctica real son “más limitadas”. “Quizá podamos incorporar en un futuro la terapia CAR-T", ha reflexionado.

Así como Rodríguez ha puesto el foco en las novedades en mieloma múltiple en recaída / refractario temprano, Mateos se ha centrado en la recaída tardía. Para los pacientes con mieloma múltiple refractario recidivante (MMRR) de clase triple las terapias de redirección de células T son la primera opción. La mejor elección es el CAR-T pues es “elegible y asequible”; y el objetivo en el que se han de centrar es la proteína BCMA.

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Mateos: "Las terapias dirigidas a las células T son la primera opción para pacientes con mieloma múltiple triple refractario"

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Sin embargo, ha recordado también el interés que se tiene en las combinaciones, pues son “muy prometedoras”. Actualmente, están llegando otros compuestos nuevos que incluso pueden complementar la actividad de las terapias de redireccionamiento de las células T. "Fundamentalmente me refiero a Cellmods que van a ser capaces de estimular el sistema inmune. A lo mejor, después de un biespecífico y un CAR-T, dar este tipo de estrategias nos pueden ayudar a plantear secuencias de tratamiento óptimas", ha detallado.

Las reflexiones finales han invitado a ser optimistas de cara a los tratamientos futuros. Además, se cuenta con la posibilidad de que se puedan llegar a flexibilizar y adaptar a la realidad de cada paciente. Para traer las últimas innovaciones al abordaje del mieloma múltiple, Sanofi mantiene su compromiso con la comunidad científica y sanitaria.