Efectividad, tolerabilidad y adherencia: el éxito terapéutico en migraña

La falta de adherencia terapéutica es común en enfermedades crónicas como la migraña.  Hablamos con el doctor David García Azorín, neurólogo de la Unidad de Cefaleas del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, sobre los retos que plantea esta situación en una enfermedad que afecta a más de cinco millones de personas en España.

Para entender los factores que inciden en el incumplimiento terapéutico de la migraña, García Azorín considera necesario, antes de nada, conocer cuáles son las expectativas del paciente y explicarle, de la mejor manera posible, qué puede esperar del tratamiento propuesto. “Si lo que espera es la curación de su proceso, y lo que finalmente experimenta es una mejoría notable, puede mostrarse insatisfecho, pese a que, a ojos del médico, el resultado sea satisfactorio”, explica.

En la migraña, tercera enfermedad más prevalente del mundo y primera causa de años de vida vividos con discapacidad entre los 15 y los 49 años, existen múltiples tratamientos que alivian la carga de las personas que la padecen, tal y como afirma este especialista. “Además de los tratamientos “clásicos”, la mayoría de ellos procedentes de la serendipia y pertenecientes a familias terapéuticas diversas, como antiepilépticos, antihipertensivos o antidepresivos, en los últimos años se han sumado al arsenal terapéutico la toxina botulínica y las terapias dirigidas contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Este neuropéptido ha sido señalado como un agente clave en la fisiopatogenia de la migraña, y la investigación realizada en los últimos 36 años ha culminado con el desarrollo de anticuerpos monoclonales dirigidos contra éste y su receptor, y fármacos orales, los gepantes”.

Según el reciente documento de la Organización Mundial de la Salud acerca de la mejora en el acceso al tratamiento de las personas con enfermedades neurológicas, hasta un 75 % de los residentes en países de baja renta y un 50 % de los de renta media y alta se ven afectadas por la brecha terapéutica. “Este concepto hace referencia a la proporción de personas afectadas por una patología para la que existe tratamiento, pero que no lo reciben”, aclara este neurólogo, quien considera que esta situación es particularmente importante en el caso de la migraña.

En su opinión, “el éxito terapéutico resulta de la combinación de la efectividad del fármaco, que sea bien tolerado y que el paciente continue con el tratamiento durante un tiempo suficiente. Los tratamientos actuales logran reducir el número de días al mes de crisis de migraña, pueden disminuir la intensidad de dichos episodios y mejorar la respuesta a los tratamientos sintomáticos, lo que conduce a una mejora en la calidad de vida y a una disminución de la discapacidad asociada a la enfermedad”.

De los tratamientos preventivos orales clásicos a los anticuerpos monoclonales anti-CGRP

En cuanto a la adherencia al tratamiento preventivo oral tradicional utilizado en migraña, García Azorín señala que “su ausencia de especificidad hace que los efectos adversos, característicos de cada fármaco en cuestión, sean frecuentes, lo que hace que muchos pacientes interrumpan el tratamiento antes de que este haya podido realizar su efecto como tratamiento preventivo. En el otro extremo, algunos pacientes que experimentan mejoría notable abandonan el tratamiento antes de lo previsto, lo que muchas veces resulta en un empeoramiento poco después de su abandono”.

En este sentido, la adherencia a los preventivos orales clásicos se sitúa en torno al 32 %, de acuerdo a los resultados de un estudio realizado en España, a nivel poblacional, en el que se analizaba si los pacientes seguían recogiendo el tratamiento en las farmacias comunitarias, tal y como señala este experto.

El cambio de paradigma que ha supuesto el abordaje terapéutico de la migraña se inició con la llegada de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP, cuya aparición supuso contar con el primer tratamiento específico para la migraña. “Los resultados observados en los ensayos clínicos eran muy prometedores, ya que la mayoría de los pacientes mantenía el tratamiento durante todo el periodo requerido. Cuando estos fármacos fueron empleados en condiciones de práctica clínica real, la proporción de pacientes que abandonaba el tratamiento a seis meses era inferior al 20 %. Esto es un importante indicador de que estos fármacos podían ayudar a personas que no hubiesen obtenido una mejoría suficientemente satisfactoria tras emplear tratamientos preventivos clásicos”, explica el doctor.

La buena tolerabilidad es uno de los ejes sobre los que gira el cumplimiento del tratamiento. Para García Azorín, “una de las principales fortalezas de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP es su buena tolerabilidad. Los efectos adversos son infrecuentes y rara vez motivan la interrupción del tratamiento. Esto, sumado a su sencillez de uso, auguran que en un futuro su utilización se extienda más todavía a todos los neurólogos, y no sólo a las consultas monográficas y unidades de cefaleas”.

Eptinezumab, el único anticuerpo monoclonal anti-CGRP de administración intravenosa

A diferencia de otras enfermedades neurológicas, la discapacidad causada por la migraña puede revertirse con tratamientos que resulten efectivos, matiza este profesional. Eptinezumab, el último anticuerpo monoclonal anti-CGRP disponible en España, ha demostrado en un reciente estudio una menor tasa de interrupción del tratamiento frente a otros de administración subcutánea. Según García Azorín, “una de las principales singularidades de eptinezumab es su administración intravenosa. Su uso trimestral, combinado con la rapidez de efecto y buena tolerabilidad pueden contribuir a su éxito terapéutico. Además, la administración hospitalaria confiere la mayor seguridad de que el paciente verdaderamente recibe el fármaco”.

Como explica este neurólogo experto en cefaleas, “una de las limitaciones que experimentamos en el uso de estos nuevos tratamientos es que todavía no somos capaces de predecir qué pacientes tendrán una mayor respuesta al fármaco. Por ello, la única manera de esclarecer si podrá ayudar a nuestro paciente es realizando un ensayo terapéutico. Teniendo en cuenta la buena tolerabilidad de estos fármacos, es la opción recomendada en la práctica clínica actual, ya que se ha constatado que la ausencia de respuesta a tratamientos preventivos previos, incluso frente a otras terapias dirigidas a la vía del CGRP, no implica la ausencia de respuesta a otros tratamientos de esta clase terapéutica”.

Acceso a tratamientos preventivos innovadores en migraña

Las nuevas terapias preventivas anti-CGRP para el manejo de la migraña son una realidad. Sin embargo, siguen existiendo barreras de acceso a esas innovaciones terapéuticas.

“La disponibilidad de los nuevos tratamientos de la migraña es muy variable en todo el territorio español. No solo en cuanto a la burocracia necesaria para su prescripción, sino al número de fármacos disponibles en cada hospital. Esto supone una importante inequidad, ya que algunas personas podrían beneficiarse de otros fármacos de la misma familia terapéutica y actualmente no pueden hacerlo”, asegura García Azorín.

Por otro lado, las personas con migraña tienen comorbilidades con más frecuencia que la población sin esta enfermedad. Las más frecuentes son los trastornos afectivos, del sueño, la existencia de problemas gastrointestinales o el sobrepeso. “Esto es un reto, ya que algunas comorbilidades contraindican el uso de ciertos fármacos. Por otra parte, las comorbilidades pueden requerir del uso de otros fármacos para su tratamiento, y algunos pueden ocasionar incompatibilidad terapéutica. Teniendo en cuenta que las condiciones de financiación actuales de las terapias anti-CGRP requieren el fallo a tres tratamientos previos, una mujer joven con comorbilidad o que utilice otros fármacos podría sufrir una inequidad respecto de un hombre, lo que podría resultar en el uso de fármacos menos usuales o de mayor complejidad terapéutica antes de poder acceder a los nuevos tratamientos”.

En opinión de este profesional sanitario, “todavía son demasiadas las personas con migraña que se ven discapacitadas por esta enfermedad. Podemos aliviar su carga asegurando que tengan un tratamiento sintomático que funcione, y que reciban tratamiento preventivo cuando esté indicado. Una clara información a los pacientes acerca de los objetivos y expectativas del tratamiento es fundamental para lograr el éxito terapéutico. En caso de que el paciente no tenga una respuesta suficientemente satisfactoria, no hemos de privarle de los nuevos tratamientos, que ya han cambiado la vida de miles de enfermos en nuestro país, y han podido ayudar a personas que, hasta ahora, no habían obtenido una mejoría suficiente pese a haber probado numerosos fármacos clásicos. La sencillez de uso de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP, su efectividad y su buena tolerabilidad son una excelente carta de presentación, y cada vez son más los médicos y pacientes que han experimentado sus beneficios”.