Síndrome de dolor regional complejo (Síndrome de Sudeck)

El síndrome de dolor regional complejo, es un trastorno de dolor crónico en las extremidades, que se cree es debida a una disfunción en el sistema nervioso central o periférico. Se define como una variedad de condiciones dolorosas de localización regional, que siguen a una lesión (en muchas ocasiones banal) y que presentan predominio distal. El dolor regional excede, de forma desproporcionada, en magnitud y duración, al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo. En ocasiones conlleva manifestaciones psicológicas asociadas.

Es una enfermedad rara que puede presentarse a cualquier edad, con un pico de incidencia a los 40-49 años. Puede afectar tanto a hombres como a mujeres, aunque la mayoría de los expertos están de acuerdo en que es más común en las mujeres jóvenes (75%).

En un estudio epidemiológico realizado en Europa, la incidencia se estimó en 26 casos por 100.000 habitantes. La incidencia es el doble en miembros superiores. Se asocia a fracturas (46%), cirugía en la zona, inmovilización, etc. Rara vez se presenta sin que se pueda encontrar un detonante.

Causas del síndrome de Sudeck

La causa del síndrome de dolor regional complejo no se conoce con exactitud. Entre los mecanismos propuestos se incluyen la inflamación clásica, la inflamación neurógena y cambios en la adaptación al dolor a nivel del sistema nervioso central.

En algunos casos, el sistema nervioso simpático juega un papel importante en el mantenimiento del dolor. Las teorías más recientes sugieren que los receptores del dolor en la parte del cuerpo afectada, se han vuelto receptivos a una familia de mensajeros del sistema nervioso conocidos como catecolaminas. Los estudios en animales indican que la norepinefrina (catecolamina liberada por los nervios simpáticos) adquiere la capacidad de activar las vías del dolor después de una lesión a un tejido o a un nervio. La incidencia del dolor mantenido por el sistema simpático en el síndrome de dolor regional complejo no ha sido determinada. Algunos expertos creen que la importancia del sistema nervioso simpático depende de la etapa de la enfermedad.

Otra teoría es que el síndrome de dolor regional complejo después de una herida es causado por una respuesta inmune, lo que conduce a los síntomas inflamatorios característicos de enrojecimiento, calor e inflamación en el área afectada. El síndrome de dolor regional complejo puede, por tanto, representar un retraso o incluso una interrupción del proceso de curación de una lesión. Lo más probable es que el síndrome de dolor regional complejo no tenga una sola causa, sino que sea el resultado de varias causas que producen síntomas similares.

Lo que sí está comprobado es su relación directa con las inmovilizaciones prolongadas de los miembros.

Síntomas del síndrome de Sudeck 

Los síntomas del síndrome de dolor regional complejo varían en intensidad y en duración. Algunos expertos creen que hay tres etapas asociadas con él, cada una marcada por cambios progresivos en la piel, los músculos, las articulaciones, los ligamentos y los huesos del área afectada, aunque esta progresión aún no ha sido validada por investigaciones clínicas. El dolor es el síntoma principal y más debilitante.

La primera etapa se cree que dura de 1 a 3 meses y estaría caracterizada por un dolor candente e intenso, acompañado de espasmos musculares, rigidez en las articulaciones, crecimiento excesivo del vello, y alteraciones en los vasos sanguíneos que hacen que la piel cambie de color y temperatura.

La segunda etapa dura de 3 a 6 meses y estaría caracterizada por la intensificación del dolor, inflamación, disminución del crecimiento del vello, uñas rajadas, quebradizas, acanaladas o manchadas, huesos debilitados, articulaciones rígidas y un tono muscular débil.

En la tercera etapa, el síndrome progresaría hasta el punto en que los cambios en la piel y los huesos ya no se pueden revertir. El dolor es incesante y puede involucrar toda la extremidad (síndrome hombro-mano). Hay un deterioro muscular marcado (atrofia), una movilidad severamente limitada, y contracciones involuntarias de los músculos y tendones que flexionan las articulaciones.

Existen tres tipos de síndrome de dolor regional complejo:

• Síndrome de dolor regional complejo tipo I: sin lesiones asociadas de nervio periférico. Frecuentemente es secundario a una lesión de otros tejidos (generalmente óseo, es decir, fracturas, aunque también cirugías o traumatismos menores); el término describe a todos los pacientes con los síntomas anteriores, pero que no tienen una lesión subyacente a los nervios. Representa el 90 % de los casos.
• Síndrome de dolor regional complejo tipo II (causalgia): los pacientes con síndrome de dolor regional complejo tipo II experimentan los mismos síntomas, pero sus casos están claramente asociados con una lesión primaria de los nervios.
• Síndrome de dolor regional complejo -NOS: no cumplen del todo los criterios, pero sus síntomas no se explican por otra patología.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa, principalmente, en la historia clínica y en la exploración. Los criterios diagnósticos (criterios de Budapest) se basan en las cuatro categorías sintomáticas (sensitiva, vasomotora, sudoración/edema y disfunción motora/trofismo), y requiere que el paciente refiera un síntoma en tres de las cuatro categorías y que, en el momento de la evaluación, presente un signo de dos de las categorías. Es importante, asimismo, que el diagnóstico no pueda ser explicado por ninguna otra patología.

En la radiología simple se puede observar osteopenia (falta de calcio en el hueso) periarticular y osteoporosis parcheada a partir de las dos semanas del diagnóstico (de ahí que también se denomine atrofia ósea de Sudeck), así como un aumento mal definido de la densidad de las partes blandas que traduce el hinchazón provocado por los fenómenos vasomotores. Los cambios son más precoces en la gammagrafía.

¿Cuál es su pronóstico?

El pronóstico del síndrome de dolor regional complejo varía de una persona a otra. En algunas personas hay una remisión espontánea de los síntomas, otras pueden quedar con un dolor crónico y cambios irreversibles e incapacitantes a pesar de un correcto tratamiento. Algunos médicos creen que un tratamiento precoz ayuda a limitar el trastorno, pero esta creencia aún no está apoyada por evidencias de estudios clínicos. Se necesitan más estudios para comprender las causas del síndrome de dolor regional complejo, cómo progresa, y el papel del tratamiento precoz.

Sólo el 30% de los pacientes se consideran completamente recuperados a los 6 años del inicio de la sintomatología, y sólo el 40% vuelven a realizar su trabajo previo. El síndrome de dolor regional complejo que no ha mejorado inicialmente es poco probable que lo haga tardíamente.

¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento debe ser multidisciplinario:

• Farmacológico: similar al indicado para el dolor neuropático (antidepresivos y/o antiepilépticos en estadios iniciales, opioides si dolor intenso), antagonistas del calcio, bifosfonatos, quelantes de radicales libres, etc.
• Rehabilitación: las técnicas varían en función de los signos predominantes, de forma que en las fases precoces se orienta el tratamiento hacia el control del dolor y el edema mediante electroestimulación, ultrasonidos, mesoterapia y crioterapia. La disfunción articular en estas fases precoces se beneficia de ejercitación muscular y cinesiterapia.
• Bloqueo anestésico regional, neuromodulación, estimulación medular y periférica, infiltraciones intratecales de baclofeno, etc.