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Diccionario de enfermedades
Placenta previa
La placenta previa es un trastorno del embarazo en el que la placenta obstruye total o parcialmente el orificio del cuello del útero, es decir, el orificio por el que debería salir el bebé en el momento del parto.
En un embarazo normal la placenta se desplaza en el útero a medida que éste crece. Hacia el tercer trimestre, la placenta debería estar cerca de la porción superior del útero de forma que el cuello uterino quede despejado para el parto.
Debido a los cambios de posición que experimenta la placenta por el crecimiento uterino, solo se puede hablar de placenta previa a partir de la semana 20 de la gestación.
La incidencia de placenta previa ha aumentado en los últimos años y actualmente se produce en 1 de cada 200 gestaciones. Supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
Hay 3 tipos de placenta previa:
La causa de la placenta previa se desconoce. Se piensa que puede deberse a:
La placenta previa solo sangra si se desprende. Se puede desprender:
Los factores de riesgo para sufrir una placenta previa incluyen los traumatismos previos en el útero y en su vascularización. Los más frecuentes son:
Entre el 70% y el 80% de los casos, la placenta previa se presenta como un sangrado vaginal repentino e indoloro de sangre roja y líquida. La embarazada se encuentra “húmeda” repentinamente y piensa que ha tenido una rotura de la bolsa de las aguas; al tratar de comprobarlo encuentra que el líquido es sangre.
Entre un 10% y un 20% de los casos se producen además contracciones uterinas dolorosas. Un 10% de pacientes con placenta previa no experimenta sangrado vaginal ni ningún otro síntoma.
Existe tendencia a que el sangrado se interrumpa espontáneamente, con la ayuda del reposo. Sin embargo, lo habitual es que comience de nuevo días o semanas después con sangrados mayores e intervalos cada vez más cortos. Cuanto antes se produzca la primera hemorragia, peor será el pronóstico.
En una tercera parte de los casos el sangrado se produce antes de la semana 30 de la gestación; este grupo es el que tiene mayor riesgo de necesitar transfusiones sanguíneas, de sufrir partos prematuros y de mayor mortalidad perinatal. Otro tercio de las pacientes sangran por primera vez entre las semanas 30 y 36 de la gestación, y el resto lo hace después de la semana 36.
La placenta previa se puede asociar a:
El diagnóstico de placenta previa es clínico y su confirmación, ecográfica. Se debe sospechar placenta previa en cualquier embarazada con sangrado vaginal más allá de la semana 20 de la gestación.
Cuando la gestante realiza un adecuado control de visitas prenatales el diagnóstico se establece durante una ecografía de control antes de que se presenten los síntomas, y se pueden adoptar medidas para prevenir hemorragias futuras.
Si no se ha realizado una ecografía en el segundo trimestre y la embarazada refiere sangrado vaginal después de la semana 20, se debe hacer una ecografía para determinar la localización de la placenta antes de explorar a la paciente por vía vaginal para evitar producir hemorragias. Los tactos vaginal y rectal pueden producir grandes hemorragias y están totalmente contraindicados en esta situación.
Inicialmente se debe realizar una ecografía abdominal para localizar la placenta (con la vejiga parcialmente llena de orina). Para diagnosticar una placenta previa, la placenta debe obstruir total o parcialmente el cuello uterino o estar situada a menos de 2 cm del mismo.
El estudio debe completarse con una ecografía vaginal ya que la abdominal ofrece muchos falsos positivos (imágenes que parecen placentas previas que no lo son en la realidad), y la información aportada por la ecografía vaginal es más exacta y permite establecer el diagnóstico de seguridad.
Si no se pudiera realizar una ecografía vaginal por cualquier motivo, la ecografía perineal y la ecografía en tres dimensiones ofrecen también unos excelentes resultados.
La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar la placenta previa. No se suele utilizar debido a su elevado coste, a su limitada disponibilidad, y a la excelente seguridad y precisión que ofrece la ecografía vaginal.
En el tratamiento se debe tener en cuenta el grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, las patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto.
Placenta previa sin síntomas
Los embarazos con placenta previa sin síntomas se tratan de forma ambulatoria, vigilando la posición de la placenta mediante ecografías para valorar si se modifica durante el curso del embarazo.
Estas pacientes deben evitar las relaciones sexuales y la práctica de ejercicio físico a partir de las 20 semanas de gestación. También deben disminuir su actividad física general a partir del tercer trimestre. En ocasiones deben guardar reposo en cama, lo que implica la baja laboral.
A partir de las semanas 36-37 los riesgos de continuar con el embarazo (hemorragia vaginal, parto urgente) son mayores que los asociados a la prematuridad y se impone la cesárea.
En placentas previas totales o parciales se debe realizar cesárea. Algunos autores consideran la posibilidad del parto vía vaginal en placentas marginales cuando la distancia entre el borde de la placenta y el orificio del cuello del útero es mayor de 2 cm. En general es preferible programar una cesárea para minimizar riesgos.
Placenta previa en la que se detiene la hemorragia
En estos casos, el objetivo principal del tratamiento es prolongar el embarazo hasta que el feto alcance la madurez pulmonar.
La paciente debe ingresar en un centro hospitalario en la primera hemorragia para una cuidadosa monitorización tanto materna como fetal. La mayor parte de las hemorragias por placenta previa suelen detenerse por sí solas. Las pacientes que paran de sangrar, que permanecen sin hemorragia un mínimo de 48 horas y que no tienen más complicaciones, pueden ser dadas de alta del hospital siempre que:
Si la edad gestacional está entre las semanas 23 y 34 se deben administrar corticoides para acelerar la maduración de los pulmones fetales. También se debe administrar inmunoglobulina anti-D a las mujeres Rh negativas con placentas previas sangrantes para prevenir la incompatibilidad sanguínea entre madre y feto.
Estas pacientes pueden necesitar suplementos de hierro para corregir la posible anemia debida a la hemorragia. Durante el tratamiento con hierro deben realizar una dieta rica en fibra para evitar el estreñimiento, dado que este puede precipitar otra hemorragia por el esfuerzo.
Si se presentasen contracciones uterinas de parto se debe administrar medicación para detenerlas y prevenir un parto prematuro.
El momento de inducir el parto depende del estado de la madre:
Se trata de una urgencia obstétrica. La embarazada debe ingresar en el hospital y someterse a una monitorización tanto materna como fetal, así como a medidas de apoyo para su estabilización (administración de líquidos a través de una vía en la vena, transfusiones de sangre, etc.).
Las indicaciones para realizar una cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional, condición fetal y tipo de placenta previa son:
Madre
La placenta previa aumenta el riesgo de sufrir hemorragias vaginales. Por este motivo, las mujeres con placenta previa precisan más transfusiones sanguíneas, extirpaciones del útero (histerectomías) tras el parto, ligaduras de las arterias uterina e iliaca o embolizaciones de los vasos sanguíneos de la pelvis, que las embarazadas que no sufren esta complicación. El riesgo es especialmente elevado en los casos de implantación anormal de la placenta (placenta accreta).
La mortalidad materna asociada a la placenta previa es menor del 1% en los países desarrollados, aunque permanece elevada en países con menos recursos.
Recién nacido
El compromiso fetal depende del materno. Las complicaciones y la mortalidad de los recién nacidos de embarazos con placenta previa ha disminuido mucho en los últimos años, debido a las mejoras en el manejo obstétrico, a las cesáreas y a la mejora en los cuidados neonatales. Las principales causas de mortalidad y morbilidad en neonatos son las debidas a la prematuridad.
Estos recién nacidos necesitan una vigilancia especial ya que suelen haber tenido poco oxígeno en el útero, además de ser prematuros y de bajo peso para la edad gestacional.
La placenta previa vuelve a aparecer entre el 4% y el 8% de los embarazos posteriores.
La placenta previa no puede prevenirse.
En un embarazo normal la placenta se desplaza en el útero a medida que éste crece. Hacia el tercer trimestre, la placenta debería estar cerca de la porción superior del útero de forma que el cuello uterino quede despejado para el parto.
Debido a los cambios de posición que experimenta la placenta por el crecimiento uterino, solo se puede hablar de placenta previa a partir de la semana 20 de la gestación.
La incidencia de placenta previa ha aumentado en los últimos años y actualmente se produce en 1 de cada 200 gestaciones. Supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
¿Qué tipos de placenta previa existen?
Hay 3 tipos de placenta previa:
- Placenta previa total. La placenta cubre por completo la abertura del cuello del útero.
- Placenta previa parcial. La placenta cubre parcialmente la abertura del cuello del útero.
- Placenta previa marginal. La placenta está cerca del borde del cuello del útero pero no lo cubre.
¿Cuáles son las causas de la placenta previa?
La causa de la placenta previa se desconoce. Se piensa que puede deberse a:
- Causas uterinas. Como consecuencia de anomalías en la parte superior de la cavidad uterina (cesáreas, legrados, multiparidad, miomas, antecedentes de placenta previa, etc.) que favorecen la implantación y el desarrollo de la placenta en la parte inferior de la misma.
- Causas placentarias. Como consecuencia de un aumento exagerado del tamaño de la placenta (gestaciones múltiples, riego sanguíneo bajo, tabaquismo, consumo de cocaína, etc.).
La placenta previa solo sangra si se desprende. Se puede desprender:
- Durante el embarazo. La capacidad de crecimiento del segmento inferior del útero supera a la de la placenta y puede producir pequeños desprendimientos del borde placentario que dejan al descubierto vasos sanguíneos que pueden producir hemorragias. Además, la sangre actúa como irritante del útero y puede desencadenar contracciones dolorosas que producen desprendimientos mayores y mayor sangrado.
- Durante el parto. Por las contracciones de trabajo de parto.
¿Qué mujeres tienen más riesgo de sufrir este trastorno?
Los factores de riesgo para sufrir una placenta previa incluyen los traumatismos previos en el útero y en su vascularización. Los más frecuentes son:
- Antecedente de otra placenta previa.
- Cesáreas anteriores o intervenciones quirúrgicas previas en el útero.
- Gestaciones múltiples.
- Haber tenido varios hijos (multiparidad).
- Edad materna avanzada (> 35 años).
- Tratamientos de fertilidad.
- Abortos previos o legrados uterinos.
- Tabaquismo.
- Consumo de cocaína durante el embarazo.
- Feto de sexo masculino.
¿Cuáles son los síntomas de la placenta previa?
Entre el 70% y el 80% de los casos, la placenta previa se presenta como un sangrado vaginal repentino e indoloro de sangre roja y líquida. La embarazada se encuentra “húmeda” repentinamente y piensa que ha tenido una rotura de la bolsa de las aguas; al tratar de comprobarlo encuentra que el líquido es sangre.
Entre un 10% y un 20% de los casos se producen además contracciones uterinas dolorosas. Un 10% de pacientes con placenta previa no experimenta sangrado vaginal ni ningún otro síntoma.
Existe tendencia a que el sangrado se interrumpa espontáneamente, con la ayuda del reposo. Sin embargo, lo habitual es que comience de nuevo días o semanas después con sangrados mayores e intervalos cada vez más cortos. Cuanto antes se produzca la primera hemorragia, peor será el pronóstico.
En una tercera parte de los casos el sangrado se produce antes de la semana 30 de la gestación; este grupo es el que tiene mayor riesgo de necesitar transfusiones sanguíneas, de sufrir partos prematuros y de mayor mortalidad perinatal. Otro tercio de las pacientes sangran por primera vez entre las semanas 30 y 36 de la gestación, y el resto lo hace después de la semana 36.
La placenta previa se puede asociar a:
- Implantación anormal de la placenta o placenta accreta. La placenta accreta es la que se adhiere en exceso a la pared del útero y cuesta que se desprenda tras el parto, causando una hemorragia vaginal al desprenderse. Para tratarla puede ser necesario tener que extirpar el útero (histerectomía). El riesgo de placenta accreta aumenta en los úteros con placenta previa y una o más cicatrices de cesáreas anteriores.
- Parto prematuro y rotura prematura de membranas.
- Mala presentación del feto. La ubicación de la placenta en la porción inferior del útero predispone a que el feto no tenga una presentación normal de cabeza (cefálica). La presentación no-cefálica supone un aumento de riesgo de parto prematuro.
- Retraso del crecimiento intrauterino. Esta asociación no está aceptada por todos los médicos.
- Vasa previa y cordón umbilical velamentoso. Vasa previa es una situación en la que los vasos sanguíneos umbilicales transcurren sin la protección del cordón umbilical y atraviesan el útero por delante de la presentación del feto.
- Anomalías congénitas. La placenta previa se asocia a un aumento de anomalías congénitas sin que destaque ningún síndrome ni anomalía concreta.
- Embolismo de fluido amniótico.
¿En qué consiste el proceso de diagnóstico?
El diagnóstico de placenta previa es clínico y su confirmación, ecográfica. Se debe sospechar placenta previa en cualquier embarazada con sangrado vaginal más allá de la semana 20 de la gestación.
Cuando la gestante realiza un adecuado control de visitas prenatales el diagnóstico se establece durante una ecografía de control antes de que se presenten los síntomas, y se pueden adoptar medidas para prevenir hemorragias futuras.
Si no se ha realizado una ecografía en el segundo trimestre y la embarazada refiere sangrado vaginal después de la semana 20, se debe hacer una ecografía para determinar la localización de la placenta antes de explorar a la paciente por vía vaginal para evitar producir hemorragias. Los tactos vaginal y rectal pueden producir grandes hemorragias y están totalmente contraindicados en esta situación.
Inicialmente se debe realizar una ecografía abdominal para localizar la placenta (con la vejiga parcialmente llena de orina). Para diagnosticar una placenta previa, la placenta debe obstruir total o parcialmente el cuello uterino o estar situada a menos de 2 cm del mismo.
El estudio debe completarse con una ecografía vaginal ya que la abdominal ofrece muchos falsos positivos (imágenes que parecen placentas previas que no lo son en la realidad), y la información aportada por la ecografía vaginal es más exacta y permite establecer el diagnóstico de seguridad.
Si no se pudiera realizar una ecografía vaginal por cualquier motivo, la ecografía perineal y la ecografía en tres dimensiones ofrecen también unos excelentes resultados.
La resonancia magnética es también un buen medio para diagnosticar la placenta previa. No se suele utilizar debido a su elevado coste, a su limitada disponibilidad, y a la excelente seguridad y precisión que ofrece la ecografía vaginal.
¿Cómo se trata la placenta previa?
En el tratamiento se debe tener en cuenta el grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, las patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto.
Placenta previa sin síntomas
Los embarazos con placenta previa sin síntomas se tratan de forma ambulatoria, vigilando la posición de la placenta mediante ecografías para valorar si se modifica durante el curso del embarazo.
Estas pacientes deben evitar las relaciones sexuales y la práctica de ejercicio físico a partir de las 20 semanas de gestación. También deben disminuir su actividad física general a partir del tercer trimestre. En ocasiones deben guardar reposo en cama, lo que implica la baja laboral.
A partir de las semanas 36-37 los riesgos de continuar con el embarazo (hemorragia vaginal, parto urgente) son mayores que los asociados a la prematuridad y se impone la cesárea.
En placentas previas totales o parciales se debe realizar cesárea. Algunos autores consideran la posibilidad del parto vía vaginal en placentas marginales cuando la distancia entre el borde de la placenta y el orificio del cuello del útero es mayor de 2 cm. En general es preferible programar una cesárea para minimizar riesgos.
Placenta previa en la que se detiene la hemorragia
En estos casos, el objetivo principal del tratamiento es prolongar el embarazo hasta que el feto alcance la madurez pulmonar.
La paciente debe ingresar en un centro hospitalario en la primera hemorragia para una cuidadosa monitorización tanto materna como fetal. La mayor parte de las hemorragias por placenta previa suelen detenerse por sí solas. Las pacientes que paran de sangrar, que permanecen sin hemorragia un mínimo de 48 horas y que no tienen más complicaciones, pueden ser dadas de alta del hospital siempre que:
- Puedan volver al hospital en poco tiempo (unos 20 minutos).
- Puedan guardar reposo absoluto en cama en sus domicilios.
- Comprendan los riesgos que supone abandonar el hospital.
- Puedan estar acompañadas las 24 horas del día por un adulto que las pueda trasladar al hospital en caso de necesidad.
Si la edad gestacional está entre las semanas 23 y 34 se deben administrar corticoides para acelerar la maduración de los pulmones fetales. También se debe administrar inmunoglobulina anti-D a las mujeres Rh negativas con placentas previas sangrantes para prevenir la incompatibilidad sanguínea entre madre y feto.
Estas pacientes pueden necesitar suplementos de hierro para corregir la posible anemia debida a la hemorragia. Durante el tratamiento con hierro deben realizar una dieta rica en fibra para evitar el estreñimiento, dado que este puede precipitar otra hemorragia por el esfuerzo.
Si se presentasen contracciones uterinas de parto se debe administrar medicación para detenerlas y prevenir un parto prematuro.
El momento de inducir el parto depende del estado de la madre:
- Las placentas previas estables (sin sangrado o con sangrado mínimo) deben cumplir 36-37 semanas de gestación para programar el parto. Se debe realizar cesárea siempre que la placenta previa sea total o parcial. Algunos autores consideran la posibilidad del parto vía vaginal en placentas marginales cuando la distancia entre el borde de la placenta y el orificio del cuello del útero es mayor de 2 cm. En general es preferible programar una cesárea para minimizar riesgos.
- Si la hemorragia es moderada y el embarazo es mayor de 34 semanas, o si el sangrado se va incrementando progresivamente tras haberse interrumpido después de una hemorragia inicial, se debe realizar una cesárea si la paciente ha recibido corticoides durante el embarazo (y por tanto se supone una adecuada maduración de los pulmones del feto). Si no los hubiera recibido porque su primera hemorragia se produjo después de la semana 34, se debe realizar una amniocentesis para valorar la madurez pulmonar del feto. Si la amniocentesis indica que los pulmones del feto están maduros se debe realizar una cesárea. Si, por el contrario, los pulmones fetales fueran inmaduros se deben administrar corticoides y realizar la cesárea a las 48 horas para dar tiempo a que maduren.
- Se produce una afectación grave del feto.
- Se produce una hemorragia que ponga en peligro la vida de la madre.
- Se desencadena el parto.
Se trata de una urgencia obstétrica. La embarazada debe ingresar en el hospital y someterse a una monitorización tanto materna como fetal, así como a medidas de apoyo para su estabilización (administración de líquidos a través de una vía en la vena, transfusiones de sangre, etc.).
Las indicaciones para realizar una cesárea de urgencia independientemente de la edad gestacional, condición fetal y tipo de placenta previa son:
- Afectación grave del feto.
- Hemorragia vaginal que no responde al tratamiento y pone en peligro la vida de la madre.
- Hemorragia vaginal grave en gestaciones mayores de 34 semanas.
¿Cuál es el pronóstico para las pacientes diagnosticadas?
Madre
La placenta previa aumenta el riesgo de sufrir hemorragias vaginales. Por este motivo, las mujeres con placenta previa precisan más transfusiones sanguíneas, extirpaciones del útero (histerectomías) tras el parto, ligaduras de las arterias uterina e iliaca o embolizaciones de los vasos sanguíneos de la pelvis, que las embarazadas que no sufren esta complicación. El riesgo es especialmente elevado en los casos de implantación anormal de la placenta (placenta accreta).
La mortalidad materna asociada a la placenta previa es menor del 1% en los países desarrollados, aunque permanece elevada en países con menos recursos.
Recién nacido
El compromiso fetal depende del materno. Las complicaciones y la mortalidad de los recién nacidos de embarazos con placenta previa ha disminuido mucho en los últimos años, debido a las mejoras en el manejo obstétrico, a las cesáreas y a la mejora en los cuidados neonatales. Las principales causas de mortalidad y morbilidad en neonatos son las debidas a la prematuridad.
Estos recién nacidos necesitan una vigilancia especial ya que suelen haber tenido poco oxígeno en el útero, además de ser prematuros y de bajo peso para la edad gestacional.
¿Cuál es el riesgo de desarrollarla en embarazos posteriores?
La placenta previa vuelve a aparecer entre el 4% y el 8% de los embarazos posteriores.
¿Puede prevenirse la placenta previa?
La placenta previa no puede prevenirse.
Aunque esta información ha sido redactada por un especialista médico, su edición ha sido llevada a cabo por periodistas, por lo que es un contenido meramente orientativo y sin valor de indicación terapéutica ni diagnóstica. Recomendamos al lector/a que cualquier duda relacionada con la salud la consulte directamente con el profesional del ámbito sanitario correspondiente.
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