Niño prematuro

¿Cuándo un niño es prematuro?

Se considera que un niño ha nacido prematuro si nace con menos de 37 semanas de gestación. Esto ocurre entre un 8 a un 10% de todos los nacimientos.

A pesar de todos los avances realizados en los últimos años, la frecuencia de prematuridad en los países desarrollados está aumentando, aunque ha mejorado el cuidado y la supervivencia del niño prematuro. Los factores que contribuyen a este aumento son:

• Las técnicas de reproducción asistida que producen gestaciones múltiples, las cuales se asocian con mayor riesgo de prematuridad.
• El aumento de la edad de las madres.
• Algunas condiciones laborales y situaciones de estrés.

Aún considerando todos los factores anteriormente citados, no llegan a explicar totalmente el crecimiento del número de nacimientos prematuros.

En las unidades neonatales, actualmente se han planteado nuevos retos, ya que el objetivo no es solo curar las enfermedades de los niños prematuros, sino también intentar que toda la serie de estímulos que reciben en la Unidad de Cuidados Intensivos alteren lo mínimo posible la maduración del sistema nervioso central. Se están cambiando las normas y los padres pueden entrar durante las 24 horas del día, permanecer con sus hijos todo el tiempo que deseen y colaborar en sus cuidados.

Tras el alta, los niños con una edad inferior a 32 semanas o con un peso de nacimiento inferior a 1.500 g, precisan controles y revisiones ya que, debido a su inmadurez, están en mayor riesgo de presentar problemas en el desarrollo, ya sean de crecimiento, neurológicos, sensoriales o psicológicos. Por otro lado, para los padres y madres, el ingreso tan prologando de su hijo prematuro es un factor muy estresante que precisa apoyo por parte de los profesionales.

Clasificación de los niños prematuros

Los niños prematuros se pueden clasificar en:

• Recién nacido pretérmino o prematuro.  El niño que nace antes de la 37ª semana de gestación.
• Gran prematuro o muy prematuro. Los niños que nacen antes de la 32ª semana de edad gestacional.
• Prematuro extremo. Los niños que nacen antes de la 28ª semana de edad gestacional.
• Prematuro tardío. Los niños que nacen entre 34ª y la 37ª semana de gestación.
• Edad corregida. Se entiende por edad corregida la que tendría el niño si hubiera nacido el día que cumpliera la 40ª semana de gestación. Si se valora a los niños prematuros según la edad cronológica, se estará viendo a cada uno de ellos en un momento diferente del desarrollo. Se corrige la edad para la valoración del peso, talla, perímetro cefálico, cociente de desarrollo y adquisiciones motoras hasta los dos años cumplidos de edad corregida; posteriormente se pasan a valorar con la edad real.

Con respecto al peso se pueden clasificar en:

• Recién nacido de peso adecuado para la edad gestacional. Se considera así a los niños que están entre el percentil 10 y el 90 de peso para su edad gestacional.
• Recién nacido de bajo peso para la edad gestacional. Se considera así a los niños que están por debajo del percentil 10 de peso para su edad gestacional.
• Recién nacido de peso elevado para la edad gestacional. Se considera así a los niños que están por encima del percentil 90 de peso para su edad gestacional.

Programa de seguimiento de niños prematuros

Todos los niños que nacieron con una edad gestacional menor de 32 semanas o un peso de nacimiento inferior a 1.500 g deberían pasar a formar parte de un programa de seguimiento por parte de un pediatra que consistiría en:

• Evaluación del crecimiento y desarrollo del niño a lo largo de sus primeros años de vida.
• Contacto con otros especialistas que el niño requiera según los problemas que pueda presentar, y contacto con el pediatra de atención primaria.
• Apoyo a la familia.
• Detección de trastornos en el neurodesarrollo, y valoración de si el niño necesita estimulación precoz o apoyo en un centro de atención temprana.

El equipo de pediatría de atención primaria puede hacerse cargo de muchos de los aspectos que se incluyen en los programas de seguimiento, pero debe hacerse de una forma coordinada con el hospital.

El pediatra de atención primaria debe conocer cómo es el desarrollo habitual de estos niños, las características de su evolución, las variantes que presentan con respecto a la normalidad, los problemas que pueden aparecer más frecuentemente y los signos de alarma que pueden ayudar a identificarlos.

Crecimiento de los niños prematuros

Los recién nacidos con peso menor de 1.500 g o con una edad gestacional inferior a 32 semanas, crecen y aumentan de peso en los primeros años de vida de forma diferente a los niños nacidos a término. Es importante planear su alimentación para que puedan aproximarse poco a poco a los patrones de crecimiento normales, evitando tanto la ganancia insuficiente como excesiva de peso.

Hoy en día no tenemos curvas específicas de crecimiento universalmente aceptadas para niños prematuros. La Organización Mundial de la Salud recomienda utilizar por ahora sus graficas de crecimiento basadas en crecimiento de niños sanos, a término, alimentados con leche materna.

A lo largo de toda la infancia existe una tendencia hacia la normalización del crecimiento, la cual no solo incluye los primeros años de vida ya que algunos niños tardan varios años en llegar al peso y a la talla de los niños a término. Con respecto a los niños de bajo peso para la edad gestacional, tienen un mayor riesgo de estar por debajo de percentiles normales a lo largo de toda la infancia y adolescencia.

Alimentación en niños prematuros

La leche de la madre es el alimento de elección para todos los niños, y todavía mas importante para los que nacieron prematuros. Se recomienda empezar con leche materna desde los primeros días de vida, ya que los protege de infecciones y favorece su desarrollo mientras están ingresados. Durante los primeros meses de vida, mientras el niño está ingresado en neonatología, es recomendable fortificar la leche materna con suplementos de proteínas y calorías. Cuando no se dispone de leche de madre propia, lo ideal es que el niño reciba leche de madre de un Banco de Leche. También hay que mantener esta lactancia tras el alta, debiéndose apoyar a las madres para que prolonguen el mayor tiempo posible la lactancia materna. Es aconsejable mantener lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad corregida o, al menos, el máximo tiempo posible.

En los casos en los que la madre no pueda dar leche a su hijo, se pueden utilizar fórmulas artificiales especiales para niños prematuros como sucedáneos de la leche de su madre. Estas fórmulas tienen más proteínas, calorías y minerales. Se pueden utilizar durante el ingreso y al alta, hasta la edad corregida a término. No se recomienda mantenerla más tiempo ya que aportan muchas calorías y calcio, y podría ser excesivo para los niños que han alcanzado un peso adecuado. El exceso de calorías no mejora el crecimiento y favorece la obesidad infantil.

Alimentación complementaria para niños prematuros

Se deben introducir otros alimentos siguiendo una pauta similar a la de los niños nacidos a término pero a la edad corregida en vez de a la edad real. No se deben introducir cereales en los prematuros antes de tiempo ya que suelen disminuir el volumen total de leche que toman. Si el niño tiene dificultades para engordar y crecer se debe consultar al pediatra.

• Dificultades con la alimentación. Los niños prematuros comen lentamente, necesitan hacer muchas pausas y a veces comen pocas cantidades. Es muy importante adaptarse al ritmo de cada niño.
• Vitamina D. Los niños prematuros necesitan más calcio y fosforo para que sus huesos sean fuertes. La leche materna y las formulas para prematuros contienen las cantidades necesarias. Pero también necesitan un aporte adecuado de vitamina D para evitar la aparición de raquitismo. Se recomienda que se aporten 400 unidades al día en forma de gotas pediátricas.
• Hierro. Los niños prematuros están inmaduros para la producción de glóbulos rojos y con frecuencia presentan anemia. Para ayudar a su organismo, se recomienda administrar hierro en gotas a todos los niños prematuros desde su nacimiento. hasta la introducción de la alimentación complementaria con alimentos ricos en hierro, como la carne roja. El hierro se administrará en forma de gotas pediátricas. En algunas ocasiones los niños precisan análisis de sangre en los primeros meses para revisar si tienen o no anemia.

Hormona de crecimiento en niños prematuros

Algunos niños no alcanzan un crecimiento adecuado entre los 2 y 4 años de vida. En estos niños se puede valorar el tratamiento con hormona de crecimiento. El pediatra considerará la posibilidad de enviar al niño a un especialista en endocrinología infantil.

Neurodesarrollo en niños prematuros

La evaluación del desarrollo de los niños con peso menor de 1.500 g al nacimiento o con una edad gestacional inferior a 32 semanas es un aspecto fundamental. Es muy importante evaluar si el niño está desarrollándose con normalidad o si existe alguna alteración que precise de tratamiento precoz. Algunas alteraciones leves o moderadas pueden ser transitorias o pueden mejorar con el tiempo; sin embargo, los niños con alteraciones motoras graves serán los que tengan una peor evolución. El riesgo de parálisis cerebral u otras alteraciones graves del desarrollo motor puede detectarse en los primeros meses de vida. Es importante empezar con programas de atención temprana lo antes posible.

Valoración motora en niños prematuros

El médico evaluará el tono, los reflejos, la postura y los movimientos del recién nacido. Por otro lado debe evaluar a qué edad alcanza lo que se llaman HITOS MOTORES, es decir, sostiene la cabeza, empieza a voltearse y a sentarse, gatear y andar. Para ello se han desarrollado diferentes escalas que utilizan los pediatras.

Los niños pueden tener un retraso en su maduración y conseguir sentarse a los 9 meses de edad corregida y los 18 meses de edad corregida para empezar a andar.

Variantes de la normalidad en niños prematuros

Aunque la gran mayoría de los niños con peso de nacimiento menor de 1.500 g o con una edad gestacional inferior a 32 semanas evolucionan favorablemente, algunos de ellos van a presentar ciertas peculiaridades en su desarrollo, pero que son frecuentes en los niños muy prematuros. Es importante conocerlas para poder detectarlas y no alarmar de forma innecesaria a la familia, ya que, a los dos años de edad corregida, el desarrollo motor de estos niños será normal.

Parálisis cerebral en niños prematuros

La parálisis cerebral es una alteración motora importante que puede aparecer en los niños de muy bajo peso.

Se define como un grupo de alteraciones que conllevan una alteración del movimiento, de la postura y de la función motora. Existe un grupo de diagnostico y seguimiento en la Comunidad Europea que está constituido por expertos que, además de proponer una definición común de parálisis cerebral, han aportado instrumentos diagnósticos y de clasificación que pueden ser de mucha utilidad para el pediatra. La parálisis cerebral implica únicamente daño motor. Además, puede llevar o no asociada alguna alteración de la vista y de la audición. Los niños que presenten algún signo de alarma deben ser derivados a los equipos de atención temprana para evaluación, seguimiento y tratamiento si se considerara adecuado. Con la fisioterapia se consigue evitar la rigidez articular y así favorecer el confort y el cuidado del niño.

Una vez confirmado el diagnóstico de parálisis cerebral, el niño se mantendrá con tratamiento de fisioterapia, pero habrá que ayudar a la familia a aceptar las limitaciones motoras de su hijo y a que ayuden al niño a desarrollar sus capacidades fuera del ámbito motor. Se tiende a sobrecargar a los niños con muchas horas de tratamiento con fisioterapia, limitándoles la posibilidad de desarrollarse en otros aspectos. Ninguno de los tratamientos médicos que hasta ahora se han aplicado ha mostrado beneficios significativos. La toxina botulínica o la administración de baclofeno pueden producir ciertos beneficios, casi siempre transitorios, en un grupo muy seleccionado de niños. No se dispone de ensayos clínicos que muestren el efecto del tratamiento con los métodos de fisioterapia de Vojta y Bobath, que están muy extendidos en España y que en algunos casos, sobre todo con el Vojta, son muy mal tolerados por el niño y por la familia.

Los niños con parálisis cerebral suelen tener dolor con mucha frecuencia y es uno de los aspectos que más les afecta en la calidad de vida. Hay que interrogar activamente sobre la presencia de dolor y mantener el tratamiento analgésico el tiempo que sea preciso. El dolor es de origen dental con mucha frecuencia.

Niños con similar grado de afectación perciben su calidad de vida de forma bien diferente dependiendo del país en el que viven, por tanto el que el niño pueda desarrollarse como persona y tener una vida participativa parece depender mucho más del entorno que de sus limitaciones motoras.

Los niños con parálisis cerebral de afectación unilateral alcanzan la marcha en el 90% de los casos, los niños con afectación bilateral la alcanzan solo en el 40-50% de los casos. Si el niño consigue sentarse sin apoyo antes de los dos años de edad corregida, casi con seguridad alcanzará la marcha. Por el contrario, si a los dos años no se sienta, las posibilidades de marcha autónoma serán muy escasas.

Visión en niños prematuros

Se tiende a pensar que los problemas oftalmológicos de los niños prematuros están en relación con la presencia de retinopatía de la prematuridad (ROP), pero el riesgo de alteraciones oftalmológicas está incrementado en la población de niños prematuros aunque no hayan padecido este problema.

Más de la mitad de los niños con peso de nacimiento menor de 1.500 g o una edad gestacional inferior a 32 semanas presentan problemas oftalmológicos. La frecuencia de factores de riesgo asociados con ambliopía es elevada con respecto a la población general, presentan estrabismo con una frecuencia entre 13-22%, miopía entre 15-22% e hipermetropía con más de 3 dioptrías en el 18%. La frecuencia global de errores de refracción se sitúa en torno al 30%. También presentan problemas de percepción y de discriminación visual que son difíciles de detectar. Los niños con retinopatía de prematuridad grado 3 o mayor, o los que hayan precisado tratamiento con láser o crioterapia, y los niños con problemas neurológicos (leucomalacia periventricular, infartos cerebrales, hidrocefalia) tienen una probabilidad aún mayor de alteraciones oftalmológicas. Los niños que presentan retinopatía de grado 1 o 2 tienen un riesgo de sufrir problemas oftalmológicos similar al de los niños menores de 1.500 g sin retinopatía.

• Cribado retinopatía de la prematuridad. El cribado de ROP para diagnosticar y tratar los casos de retinopatía grave se ha mostrado efectivo para prevenir casos de ceguera. Por tanto, lo primero que tiene que confirmar el pediatra de atención primaria es que a todos los niños que pesaron al nacimiento menos de 1.500 g o que tenían una edad gestacional inferior a 32 semanas se les ha realizado, alrededor de las seis semanas de edad, el cribado parala ROP y que este cribado se ha mantenido hasta que se ha confirmado la vascularización de toda la retina o haya desaparecido la  ROP, en los casos en los que se hubiera diagnosticado. Algunos centros hospitalarios limitan el cribado dela ROP a los niños con peso igual o inferior a 1.250 g o con una edad gestacional igual o inferior a 30 semanas. Estos centros han comprobado que no tienen casos de retinopatía susceptible de tratamiento por encima de este peso y esa edad gestacional. Si el pediatra no conoce el protocolo del hospital de referencia o tiene dudas de si se debería haber hecho o no, puede contactar con el hospital. En caso de que el cribado no se haya llevado a cabo, se debe remitir al niño de forma preferente a un oftalmólogo experto para que realice su valoración.
• Seguimiento oftalmológico de niños sin patología añadida. La mayoría de los niños con peso inferior a 1.500 g o una edad gestacional inferior a 32 semanas estarán incluidos en programas de seguimiento del que formarán parte evaluaciones oftalmológicas seriadas anuales o bianuales. Casi el 20% de los niños menores de 1.500 g dejan de acudir a los programas de seguimiento, por lo que el pediatra debe asegurarse de que realmente se están realizando las evaluaciones oftalmológicas. En caso de que no se estén realizando, es aconsejable que el niño sea valorado por un oftalmólogo experto, antes de los tres años de edad, ya que algunas de las alteraciones que presentan no se pueden diagnosticar por las valoraciones que pueden realizar los pediatras y por otro lado se ha demostrado que el tratamiento precoz de la ambliopía conlleva un mejor pronóstico. Si esa evaluación es normal, el niño puede continuar con las revisiones rutinarias de la visión que se recomiendan para todos los niños. Ante cualquier alteración detectada por el pediatra o referida por los padres, aunque no se pueda poner de manifiesto, se debe remitir al niño para una nueva evaluación por el oftalmólogo.
• Seguimiento de los niños con retinopatía de la prematuridad grado 3 o que requirió tratamiento y de los niños con patología neurológica. Estos niños presentan un riesgo muy elevado de tener problemas visuales graves, algunos de ellos muy difíciles de detectar por las evaluaciones rutinarias, por lo que deben estar en seguimiento oftalmológico especializado hasta la adolescencia.