Mola hidatidiforme

La mola hidatidiforme o embarazo molar es la consecuencia de una alteración genética que se produce en el momento de la fecundación. Se incluye dentro de las enfermedades trofoblásticas gestacionales y representa la forma más benigna de las mismas.

Se produce cuando el tejido que normalmente forma el embrión y la placenta crece de forma anormal en el interior del útero materno, dando lugar a unos quistes parecidos a un racimo de uvas blancas. Este crecimiento de tejido anormal no es inicialmente notado por la mujer, la cual tiene todos los síntomas de un embarazo normal.

Sucede aproximadamente en 1 de cada 1500 embarazos y representa el 80 % de todos los casos de enfermedad trofoblástica gestacional.

Normalmente, la enfermedad se cura con la evacuación del tejido que invade el útero. Sin embargo, en algunos casos, puede dar lugar al crecimiento de tumores trofoblásticos gestacionales por lo que, una vez diagnosticada, debe ser tratada de inmediato y es imprescindible realizar un seguimiento adecuado tras su evacuación.

Tipos de mola hidatidiforme

• Mola hidatidiforme completa. Es la más fácilmente identificable. Falta el tejido del embrión y solo está presente el tejido procedente de una capa de la placenta, con sus anomalías características.
• Mola hidatidiforme parcial. Presenta al mismo tiempo características de placenta normal y de mola hidatidiforme completa. En algunos casos hay un feto, pero su desarrollo suele ser anormal.
• Mola hidatidiforme invasiva. Se comporta de forma agresiva y se incluye dentro de los tumores trofoblásticos gestacionales.

Las molas parciales se diferencian de las completas por el estudio genético de sus cromosomas (cariotipo), por su aspecto y por los síntomas que producen.

¿Por qué se produce el embarazo molar?

Se cree que la mola hidatidiforme es la consecuencia de una alteración genética que se produce en el momento de la fecundación. La fertilización anómala del óvulo por el espermatozoide, induce el crecimiento anormal de una capa de la placenta llamada trofoblasto.

Las molas se caracterizan por poseer anomalías cromosómicas características en sus células:

• Las molas completas tienen un número normal de cromosomas, pero todos proceden del padre, cuando lo normal es que la mitad de los cromosomas procedan del padre y la otra mitad de la madre. Son como un injerto de tejido paterno en la madre. Se producen porque el espermatozoide fecunda un óvulo “vacío” (que ha perdido o desactivado sus cromosomas) y los cromosomas del padre se duplican. El tejido anómalo (que era el destinado a formar la placenta en condiciones normales) crece en el útero y puede llegar a ocuparlo en su totalidad. Se sabe que los genes del padre controlan en mayor grado el desarrollo placentario y que los de la madre están más relacionados con el desarrollo del embrión. Así, el exceso de genes paternos da lugar a un crecimiento exagerado de la placenta o de una de sus capas, en este caso el trofoblasto.
• En las molas parciales, el óvulo suele ser fecundado por dos espermatozoides. Así, el ADN paterno duplica al materno (las células tienen 69 cromosomas, son triploides). Los embriones resultantes poseen defectos importantes y las células destinadas a formar la placenta son anormales.

¿Cuáles son los síntomas de este tipo de embarazo?

Al principio, el embarazo molar se comporta como un embarazo normal, con falta de menstruación y pudiendo aparecer náuseas matutinas. Sin embargo, cursa además con otros síntomas como:

• Sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo: es el signo más habitual y el motivo principal de consulta.
• Dolor abdominal, en la parte baja de la tripa.
• Preeclampsia precoz.
• Hiperemesis gravídica (náuseas y vómitos graves).
• Hipertiroidismo (sensación de nerviosismo o de cansancio, taquicardias, sudoración, pérdida de peso, insomnio, etc.).
• Útero de mayor tamaño que el esperado para la edad gestacional.
• Ausencia de latido fetal o de partes fetales.
• Quistes ováricos, generalmente en ambos ovarios. Se pueden complicar por rotura, infección, torsión o hemorragia.
• Expulsión de vesículas parecidas a “uvas blancas”a través de la vagina: es un signo tardío e infrecuente.

Gracias a la realización sistemática de una ecografía en el primer trimestre de la gestación, su diagnóstico es cada vez más precoz y ello ha modificado los síntomas clásicos de presentación. La presentación típica es una mujer con un retraso menstrual, una prueba de embarazo positiva y síntomas de un embarazo incipiente con un sangrado vaginal. El sangrado vaginal se debe a la separación del tejido anómalo placentario de la pared uterina y suele atribuirse a una amenaza de aborto.

La presencia de mola completa o parcial suele tener determinadas características:

• Mola hidatidiforme completa. Se produce en 1 de cada 500 embarazos. Esta forma se identifica con mayor facilidad que la parcial debido a un aspecto característico en la ecografía. En su presentación típica no hay embrión ni tejido placentario normal. El aumento del tamaño del útero resulta excesivo para la edad gestacional. Supone un aumento del riesgo para desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional. Se suele acompañar de una elevación muy importante en sangre de una hormona, la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hGC). Este aumento puede dar lugar a complicaciones como:

• o   Aumento de quistes en ovario por la sobreestimulación de los ovarios por dicha hormona. Los quistes suelen estar presentes en ambos ovarios y desaparecen tras el tratamiento. Pueden precisar tratamiento urgente si se rompen o si sufren una torsión.

• o   Hiperemesis gravídica (náuseas y vómitos graves).

• o   Preeclampsia antes de la semana 20 de gestación.

• o   Hipertiroidismo que suele ser subclínico y que no cursa con elevación de hormonas tiroideas (T3/T4) ni con afectación de los ojos.

• Mola hidatidiforme parcial. La mola hidatidiforme parcial se produce en 1 de cada 750 embarazos. Presenta al mismo tiempo características de placenta normal y de mola hidatidiforme completa. En algunos casos está presente el embrión, aunque su desarrollo es casi siempre anormal. Es por ello por lo que suele diagnosticarse como un aborto y solo se llega al diagnóstico correcto tras el estudio anatomopatológico. Suele manifestarse clínicamente más tarde que la mola completa, a finales del primer trimestre o a principios del segundo, como una amenaza de aborto. Estos casos no suelen asociarse con excesivo aumento del tamaño uterino (el tamaño suele corresponder con el periodo de falta de menstruación), ni con preeclampsia, hiperemesis gravídica, o hipertiroidismo debido a que los niveles de β-hGC suelen ser menores que en la mola completa. El riesgo para desarrollar neoplasia trofoblástica gestacional es prácticamente inexistente.

¿Cómo se diagnostica la mola hidatidiforme?

La mola se diagnostica por su presentación clínica, por la ecografía y por los niveles de β-hGC.

La mola hidatidiforme se debe sospechar en cualquier mujer fértil con sangrado vaginal anormal. Dado que, en la mayoría de las ocasiones, el cuadro clínico comparte signos y síntomas con la amenaza de aborto, suele diagnosticarse como tal y solo se llega al diagnóstico de certeza tras el estudio anatomopatológico.

Ante la sospecha de mola se debe solicitar una β-hGC. La β-hGC está siempre elevada en la mola hidatidiforme y sus niveles son generalmente más altos que los observados en embarazos normales o en embarazos ectópicos para la misma edad gestacional. La β-hGC es muy sensible y específica y se puede determinar en sangre y en orina. En los embarazos normales, aumenta progresivamente hasta alcanzar valores de 100.000 mUI/mL entre las semanas 9 y 14 de la gestación. Cifras más elevadas para la misma edad gestacional sugieren una mola. Cuando se detecta una elevación de la β-hGC está indicado realizar una ecografía. La ecografía aporta información sobre el contenido uterino, el aspecto de los ovarios y una posible invasión del músculo uterino (miometrio). La ecografía vaginal es la que proporciona mejores imágenes y un diagnóstico más precoz.

Cuando se sospecha una mola por la β-hGC y por los hallazgos ecográficos, el diagnóstico se debe confirmar mediante el estudio anatomopatológico tras la evacuación de la misma.

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional a partir de una mola?

En molas completas, los factores de riesgo asociados al desarrollo de neoplasia trofoblástica gestacional son:

• Valores de β-hGC >100.000 mUI/mL.
• Presencia de quistes tecaluteínicos grandes (> 6 cm de diámetro) en los ovarios.
• Aumento excesivo del tamaño del útero.
• Factores asociados, como una edad materna mayor de 35 años o menor de 20 años, enfermedad trofoblástica gestacional previa, preeclampsia, hipertiroidismo, alteraciones en la coagulación de la sangre, etc.

En las molas parciales no se han identificado factores de riesgo para desarrollar neoplasia trofoblástica gestacional.

¿Cómo se trata el embarazo molar?

• Cirugía. La sospecha de mola hidatidiforme (completa o parcial) es indicación de extraer todo el tejido molar mediante un legrado para confirmar el diagnóstico, para que desaparezcan los síntomas y para prevenir complicaciones. La forma de realizar la evacuación de la mola depende del estado de la enferma, de la intensidad del sangrado, del tamaño del útero, de la edad de la paciente y de los deseos reproductivos futuros. La intervención se realiza con anestesia general y la técnica de elección es el legrado por aspiración porque ocasiona menos complicaciones que otras. Las pacientes que no deseen más embarazos pueden optar por la extirpación del útero (histerectomía), que disminuye el riesgo de complicaciones. Los ovarios se pueden conservar aunque existan quistes tecaluteínicos. La intervención conlleva un riesgo importante de hemorragia por lo que es necesario conocer el grupo sanguíneo de la paciente y tener sangre preparada por si precisase una transfusión sanguínea. Antes de la operación se deben obtener los niveles de β-hGC en la sangre para poder realizar un control adecuado de la evolución posterior y ver como van bajando. Aunque en la mola completa no hay feto, se debe administrar inmunoglobulina anti-Rh a las mujeres Rh negativas tanto con molas completas como parciales, ya que el tejido trofoblástico expresa el Rh. Las principales complicaciones de la evacuación de la mola son la rotura uterina, la hemorragia, la infección y el tromboembolismo pulmonar.
• Seguimiento. Después del vaciado del útero, los niveles de β-hGC no descienden en muchas de las pacientes con molas completas y en un número pequeño de mujeres con molas parciales, lo que indica persistencia o recurrencia de la enfermedad trofoblástica gestacional, que puede ser otra mola, una mola invasiva o un tumor trofoblastico gestacional. Por ello, se debe realizar un seguimiento tras la operación, determinando los niveles de β-hGC semanalmente hasta obtener 3 valores normales (< 5mUI/mL) consecutivos. En general, se suelen alcanzar niveles normales de β-hGC a las 6-14 semanas de la evacuación quirúrgica de la mola si no hay más problemas. Una vez alcanzadas 3 determinaciones normales consecutivas se recomienda continuar con una determinación mensual de β-hGC durante 6 meses y bimensual 6 meses más. En la práctica muchas mujeres abandonan el seguimiento y los expertos están valorando acortar la duración del periodo de seguimiento. El mantenimiento o el aumento de la β-hGC indican neoplasia trofoblástica gestacional y necesidad de tratamiento con quimioterapia según el protocolo correspondiente.
• Anticoncepción. Durante el periodo de seguimiento es muy importante evitar un nuevo embarazo. Siempre que se haya conservado el útero se debe utilizar un método anticonceptivo fiable durante dicho periodo. Como se ha explicado anteriormente, el seguimiento de la enfermedad se realiza mediante determinaciones continuadas de la β-hGC y un nuevo embarazo (que también eleva la β-hGC) dificultaría su supervisión. El método anticonceptivo idóneo son los anticonceptivos orales durante 6 meses si el riesgo es bajo, y durante12 meses si es alto.
• Quimioterapia profiláctica en pacientes de alto riesgo. Esta práctica se emplea sobre todo en países en vías de desarrollo en los que no se puede realizar un seguimiento apropiado a las pacientes intervenidas de mola. La administración de quimioterapia a estas pacientes después de la operación resulta controvertida por la posibilidad de provocar resistencias a los medicamentos empleados. Por ello, se recomienda administrar quimioterapia profiláctica solamente a pacientes intervenidas de molas completas que no van a poder realizar un seguimiento apropiado y que cumplen alguno de los siguientes factores de riesgo:

• Valores de β-hGC >100.000 mUI/mL.

• Presencia de quistes tecaluteínicos grandes (> 6 cm de diámetro).

• Marcado aumento del tamaño del útero.

• Diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional. El hallazgo de cualquiera de los siguientes factores es altamente sugerente de neoplasia trofoblástica gestacional y precisa tratamiento con quimioterapia:

• Mantenimiento de valores elevados de β-hGC durante 4 determinaciones a lo largo de 3 semanas consecutivas.

• Aumento de más del 10 % de los niveles de β-hGC en 3 determinaciones o más, durante dos semanas consecutivas.

• Persistencia de valores detectables de β-hGC en sangre 6 meses después de la extirpación de la mola.

• Confirmación anatomopatológica de coriocarcinoma.

  En pacientes operadas con β-hGC indetectable, una lesión uterina encontrada mediante una prueba de imagen no se considera diagnóstica de neoplasia trofoblástica gestacional. Si la paciente no tiene síntomas debe realizar un seguimiento y, si la lesión no se modifica en 6-12 meses, se recomienda no hacer nada.

• Manejo del embarazo gemelar con mola y feto viable. Estos embarazos cursan con un aumento de la tasa de complicaciones (hemorragias, preeclampsia, parto pretérmino, hipertiroidismo, embolismo pulmonar) y tienen un alto riesgo de desarrollar posteriormente una neoplasia trofoblástica gestacional. En estos casos se recomienda descartar la presencia de metástasis (lo que sugeriría un coriocarcinoma) mediante pruebas de imagen (TAC, RMN, ecografías, etc.), realizar un estudio cromosómico al feto y realizar un seguimiento muy cercano a la madre por si desarrolla preeclampsia y/o hipertiroidismo. En caso de detectar un coriocarcinoma o alteraciones cromosómicas no es recomendable continuar con el embarazo. Si el estudio cromosómico fetal (cariotipo) es normal, se han descartado malformaciones mayores y no existen evidencias de metástasis, una vez explicados los riesgos, parece razonable continuar con la gestación, a menos que las complicaciones fuercen a su finalización. Tras el parto se debe analizar la placenta y realizar un seguimiento rutinario de neoplasia trofoblástica gestacional a la madre.
• Embarazos siguientes. Las pacientes deben evitar un embarazo hasta que lleven al menos 6-12 meses con cifras normales de β-hGC. El riesgo de que repita un embarazo molar es del 1 %, y es mayor que la probabilidad de embarazo molar en la población general (1:1000). En los embarazos siguientes a un embarazo molar se recomienda realizar una ecografía al final del tercer trimestre para confirmar el desarrollo normal del feto y determinar los niveles de β-hGC seis semanas después del parto para descartar neoplasia trofoblástica gestacional oculta. Las pacientes que quedan embarazadas antes de completar el periodo de seguimiento suelen tener embarazos normales.