Menopausia

La menopausia es la situación en la que los ovarios de las mujeres dejan de producir estrógenos. Desde un punto de vista clínico se define por la ausencia de menstruación durante un periodo de 12 meses. Se debe a un desgaste de los ovarios, genéticamente programado, que suele aparecer alrededor de los 50 años. Antes de la menopausia se producen alteraciones en la menstruación caracterizadas por reglas irregulares y abundantes. Este periodo se denomina perimenopausia. Las mujeres a las que les han extirpado los ovarios por cualquier motivo también experimentan una menopausia (menopausia quirúrgica), con síntomas y tratamientos similares a los de la menopausia programada. Sin embargo, en mujeres jóvenes, puede haber indicación para que reciban tratamiento hormonal sustitutivo durante unos años.

Los estadios de la vida menstrual de las mujeres se dividen según la clasificación de STRAW (modificada) de la siguiente manera:



Los factores responsables de que la menopausia aparezca antes o después dependen de:

• La genética. Las mujeres cuyas madres han tenido la menopausia temprana suelen tenerla también de forma temprana.
• El tabaco. Las mujeres fumadoras tienen la menopausia algo antes que las no fumadoras.
• La diabetes. Se asocia a menopausia más temprana.
• La fertilidad. Las mujeres sin hijos suelen tener la menopausia antes que las que tienen hijos.

¿Qué síntomas produce la menopausia?

Durante la perimenopausia suelen producirse menstruaciones irregulares, en ocasiones con episodios de sangrado importante.

La menopausia habitualmente se asocia a una serie de síntomas siendo los más habituales:

• Sofocos. Se trata de un calor súbito que comienza en mitad del pecho o en la cara, que posteriormente se extiende por todo el cuerpo y que se acompaña de sudoración seguida de palpitaciones, escalofríos y temblor, desapareciendo posteriormente. Cada episodio dura entre 2 y 4 minutos y pueden aparecer varias veces al día, aunque en número muy variable. Frecuentemente aparecen por la noche por lo que pueden despertar a la persona que los padece. Aproximadamente 8 de cada 10 mujeres suelen tener algún sofoco durante su menopausia. Los sofocos son mas frecuentes en la perimenopausia o en la menopausia temprana, aunque pueden aparecer incluso antes. Generalmente desaparecen en los 5 años posteriores a la menopausia, aunque existen mujeres con sofocos hasta los 70 años. Los sofocos suelen ser más frecuentes en mujeres obesas, fumadoras y en aquellas que realizan menor actividad física.
• Insomnio. Frecuentemente relacionado con los sofocos, si bien existen otras posibles causas de insomnio en la menopausia.
• Sequedad vaginal, que produce picor vaginal, atrofia y dolor al mantener relaciones sexuales (dispareunia).
• Falta de deseo sexual.
• Urgencia para orinar e incontinencia urinaria (escapes de orina).
• Infecciones urinarias frecuentes.
• Labilidad emocional (nerviosismo, irritabilidad) y depresión.
• Sequedad de piel y aparición de arrugas.
• Osteoporosis y dolores articulares.
• Alteraciones del equilibrio, con facilidad para caerse. Debido a la osteoporosis son frecuentes las fracturas de huesos.
• Aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular.

¿Cómo se diagnostica la menopausia?

El diagnóstico de la menopausia es clínico y se establece cuando una mujer mayor de 45 años está 12 meses sin menstruar en ausencia de otras posibles causas que lo puedan justificar. No se precisan más estudios.

Cuando se trate de una mujer menor de 45 años, puede ser necesario realizar análisis de sangre para determinar algunas hormonas femeninas, y descartar así otras posibles causas de cese de la menstruación.

En mujeres jóvenes con menstruaciones irregulares o falta de las mismas, así como en mujeres con sofocos a edades más jóvenes, se deben descartar diversas enfermedades que pueden producir sofocos y/o alteraciones menstruales como un hipertiroidismo.

¿Cuál es el tratamiento de la menopausia?

• Sangrados irregulares o abundantes durante la perimenopausia. En estos casos pueden necesitarse tratamientos con anticonceptivos para regular las reglas.
• Sofocos. El tratamiento de los sofocos depende de su intensidad:
• Sofocos leves. Para los sofocos leves se recomienda la realización regular de ejercicio, consumir bebidas frías e intentar mantenerse en ambientes frescos, por ejemplo, bajar la temperatura de la habitación por la noche. Si bien ningún estudio ha demostrado la eficacia de los tratamientos a base de isoflavonas de soja, vitamina E y otros muchos remedios teóricamente naturales (ver tratamientos alternativos en la menopausia), estos preparados pueden ser probados para ver su eficacia en una determinada persona. Su utilización está contraindicada en mujeres con cáncer de mama por la posible activación del tumor.
• Sofocos graves. En los casos graves se recomienda la utilización de tratamiento hormonal sustitutivo, con estrógenos solo (en caso de que a la paciente le hayan extirpado el útero) o con estrógenos asociados a progestágenos (en el resto de mujeres, para permitir la menstruación y evitar problemas en el útero). Se pueden utilizar tanto pastillas como parches. Dados los problemas detectados con el uso de tratamiento hormonal sustitutivo, se recomienda utilizarlo durante tan solo 2 o 3 años y, en cualquier caso, nunca más de 5 años, y a la dosis mínima eficaz. No debe ser empleado en mujeres con cáncer de mama, con enfermedad cardiovascular (infarto, angina, ictus, etc.) o con historia de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Al contrario de lo que se suele hacer con la píldora como método anticonceptivo, que se toma 25 días al mes y el resto se descansa, los estrógenos deben ser administrados de forma continua para evitar que aparezcan sofocos en los días que se suspenden. Tras un periodo de tratamiento determinado (generalmente de 2 a 3 años y siempre inferior a 5 años), los estrógenos suelen retirarse bruscamente sin que suela haber problemas. Sin embargo, algunas mujeres vuelven a presentar sofocos, por lo que algunos médicos recomiendan retirar el tratamiento de forma progresiva, reduciendo una pastilla cada semana (7 pastillas a la semana, la siguiente semana 6, la siguiente 5 y así hasta suspenderlo completamente en 6 semanas). A veces la suspensión se hace de forma mucho más lenta, sobre todo si se han intentado retirar previamente y han vuelto los sofocos. Si el tratamiento hormonal se está aplicando mediante parches, se pueden poner parches con una concentración de estrógenos cada vez menor. En casos de recurrencia tras suspenderlos, pueden intentarse otros tratamientos o se pueden reiniciar los estrógenos a dosis más bajas.Se ha desarrollado una combinación de estrógenos a dosis bajas junto a un modulador selectivo de los receptores estrogénicos llamado bazedoxifeno. Esta combinación reduce los sofocos a la vez que previene el desarrollo de osteoporosis. Está indicado únicamente en las mujeres que mantienen el útero.
• Sofocos que no responden al tratamiento con estrógenos. Se debe valorar si la paciente recibe otras medicinas que reducen la eficacia de los estrógenos (antibióticos, antiepilépticos, barbitúricos o tranquilizantes). Si no es el caso, se puede cambiar la ruta de administración, de orales a parches o viceversa. Si persisten los sofocos, se deben valorar otras causas de los mismos (hipertiroidismo, toma de antidepresivos, etc.). Por último, puede intentarse suspender bruscamente el tratamiento hormonal sustitutivo durante unas semanas y reiniciarlo de nuevo para ver si recupera su eficacia.
• Otros tratamientos para los sofocos. Pueden intentarse otros tratamientos cuando no haya respuesta a los estrógenos, cuando los sofocos regresen inmediatamente después de suspender los estrógenos, en mujeres con contraindicación para la toma de estrógenos (cáncer de mama o enfermedad cardiovascular) o en aquellas mujeres que no puedan tolerarlos. Estos tratamientos pueden ser:

-Bajar el peso.

-Tratamiento con algunos antidepresivos, como paroxetina, fluoxetina o venlafaxina. Muchos de ellos no pueden usarse en mujeres con cáncer de mama que reciben tamoxifeno al interferir con su metabolismo.

-Tratamiento con gabapentina, un antiepiléptico que puede estar indicado en mujeres con sofocos nocturnos administrándolo antes de acostarse. Además de reducir los sofocos produce algo de sueño.

-Tratamiento con progestágenos.

-Acupuntura, en general con malos resultados.

• Insomnio. El tratamiento de los sofocos a veces mejora el sueño si bien, y debido a la presencia de otros factores responsables del insomnio, no siempre es así.
• Sequedad vaginal. Responde muy bien al tratamiento con estrógenos orales, estrógenos en parches o estrógenos administrados localmente en forma de gel, crema o spray. La aplicación local puede mantenerse durante muchos años dado que, de esta forma, apenas pasan a la sangre. Sin embargo, están también contraindicados en mujeres con cáncer de mama. El ospemifeno es un modulador de los receptores estrogénicos que se toma por vía oral y está indicado en mujeres con sequedad vaginal que produce dispareunia (relaciones sexuales dolorosas).
• Otras recomendaciones. Tras la menopausia pueden elevarse los niveles de colesterol y la presión arterial por lo que es recomendable su determinación de forma regular. A su vez puede ser conveniente el tratamiento con alimentos o suplementos de calcio y vitamina D para reducir el riesgo de osteoporosis. Dada la mayor frecuencia de incontinencia urinaria y otros problemas a nivel del suelo de la pelvis (cistocele, rectocele, ureterocele) es conveniente realizar ocasionalmente ejercicios de Kegel para fortalecer esa zona.

Actualmente no está indicado el tratamiento hormonal sustitutivo a largo plazo para evitar las complicaciones de la menopausia. Sólo se debe usar para reducir los sofocos graves. En mujeres jóvenes con menopausia tras la extirpación de los ovarios puede existir indicación de tratamiento hormonal sustitutivo en función de su edad y de las enfermedades asociadas.