Jaquecas

Una jaqueca o migraña es un tipo característico de dolor de cabeza, recurrente, de intensidad moderada o grave, que se suele asociar con náuseas y vómitos, siendo habitual que durante el ataque molesten la luz (fotofobia), los ruidos (sonofobia) y el movimiento. Los ataques suelen iniciarse en la juventud, por debajo de los 40 años, y con frecuencia en la infancia o adolescencia. La frecuencia de los ataques es variable, generalmente de varias veces al mes.

Se estima que un 10% de la población tiene jaquecas, siendo más frecuentes en las mujeres. Tras la cefalea tensional es la segunda causa más frecuente de dolor de cabeza.

Causas de la jaqueca

Las causas de la jaqueca no están bien aclaradas. Parece que se trata de alteraciones en ciertas áreas del cerebro, que se activan repentinamente, liberando sustancias que alteran el funcionamiento de los vasos (arterias y venas) cerebrales, los cuales se expanden y se contraen produciendo el dolor de cabeza pulsátil (en forma de latidos).

Las migrañas son más frecuentes en pacientes con:

• Asma.
• Insomnio.
• Síndrome de apnea del sueño.
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad de Raynaud.

¿Qué síntomas produce la migraña?

La jaqueca es un dolor de cabeza (cefalea) de intensidad variable, que suele afectar a un único lado de la cabeza, pulsátil (es decir, sintiendo los latidos) y con una duración variable, desde varias horas hasta días. Durante los ataques el paciente se suele quedar quieto, alejado de la luz, del ruido y de los movimientos a su alrededor. La cefalea aparece varias veces al mes. Se considera como migraña crónica cuando aparece más de 15 días al mes.

Con frecuencia los ataques de migraña son desencadenados por algún factor como:

• Estímulos luminosos.
• Luces brillantes.
• Sonidos.
• Hambre.
• Estrés.
• Falta o exceso de sueño.
• Ejercicio físico.
• Tormentas.
• Cambios en el tiempo.
• Cambios hormonales (por ejemplo durante la menstruación o en los días previos a la misma).
• Consumo de alcohol.
• Consumo de algunos alimentos (queso curado, nitratos presentes en embutidos y carnes procesadas, glutamato frecuente en comidas chinas).
• Consumo de cafeína u otros estimulantes.

1 de cada 4 pacientes con jaqueca percibe una serie de alteraciones, generalmente visuales, que preceden al dolor de cabeza y que se denominan aura. El aura suele consistir en visión de luces (fotopsias) o de rayas en zig-zag, si bien pueden aparecer otra serie de alteraciones neurológicas. En ocasiones el aura afecta a otras partes del cerebro y puede consistir en pérdida de fuerza o alteraciones de la sensibilidad en una zona del cuerpo, pérdida de la visión, mareo, atontamiento, dificultad para hablar, vómitos, etc. A este tipo de jaquecas se las denomina jaqueca acompañada.

En algunas ocasiones la jaqueca se prolonga mucho en el tiempo, con gran afectación del estado general, náuseas y vómitos. Puede incluso requerir el ingreso hospitalario. A esta situación se la denomina estatus migrañoso.

Algunos pacientes con migraña no tienen dolor de cabeza, manifestándose la enfermedad con síntomas neurológicos asociados a náuseas y vómitos y sobre todo episodios de vértigo. Son casos muy raros.

¿Cómo se diagnostican?

El diagnóstico de jaqueca se basa en criterios clínicos, tras descartar otras enfermedades que pueden también cursar con dolor de cabeza. Cuando existe aura el diagnóstico es sencillo. Para el diagnóstico de la migraña sin aura, la sociedad internacional de cefaleas requiere un mínimo de 5 ataques que cumplan los siguientes requisitos:

• Dolores de cabeza que duran entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados de forma inadecuada).
• El dolor de cabeza tiene al menos 2 de las siguientes características:

• Localización unilateral, es decir, en un único lado de la cabeza.
• Pulsátil (como latidos).
• De intensidad moderada o grave.
• Es agravado por la actividad física habitual.

• Mientras duele la cabeza al menos ocurre una de las siguientes circunstancias:

• Hay náuseas o vómitos.
• Hay fotofobia (molesta la luz) y fonofobia (molestan los ruidos)

• Se descartan otras enfermedades.

Existe un índice de discapacidad denominado MIDAS que evalúa el grado de afectación de estos pacientes (http://www.janssen.es/midas/midas_form.jhtml).

¿Son hereditarias?

Efectivamente existe una predisposición hereditaria a padecer jaquecas, de tal forma que los hijos de padres con jaqueca tienen un mayor riesgo de tener jaquecas. Si uno de los padres tiene jaquecas la posibilidad de que la tenga un hijo es del 25-50%. Si ambos padres las padecen, el 70% de los hijos las padecerán.

¿Cómo se tratan las jaquecas?

La frecuencia e intensidad de las jaquecas puede ser controlada con ajustes en el estilo de vida y con tratamiento, pero no se pueden curar. El tratamiento incluye:

• Anti-inflamatorios. Reducen la gravedad e intensidad de los brotes. Son más eficaces si se toman inmediatamente tras el comienzo de la migraña. Pueden ser útiles en los casos leves o moderados, pero generalmente no sirven en los casos graves. La combinación de uno de ellos, el acetaminofén, con aspirina y cafeína es eficaz en algunos pacientes con jaquecas intensas.
• Agonistas 5-HT1 (triptanes) orales (por boca). Hay varios tipos, los más eficaces son el rizatriptán y el eletriptán, seguidos del sumatriptán y el zolmitriptán y, con menor eficacia, el naratriptán y el frovatriptán. Las diferencias de eficacia probablemente dependen de su velocidad de acción. Los triptanes no son eficaces en todas las ocasiones. En las cefaleas con aura no son eficaces si se administran durante la fase de aura y deben ser administrados cuando se inicia el dolor de cabeza. No deben ser utilizados en pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. La combinación de un triptan con un anti-inflamatorio (como naproxeno) ha demostrado ser más eficaz que cualquiera de estos medicamentos por separado.
• Agonistas 5-HT1 (triptanes) nasales. Tienen una acción más rápida que los administrados por vía oral. El sumatriptán pueden ser utilizados por esta vía, aunque sólo controlan la mitad de los episodios de migraña.
• Agonistas 5-HT1 (triptanes) pinchados. El sumatriptán puede utilizarse inyectado por vía subcutánea, controlando así del 80 al 90% de los ataques.
• Ergotamínicos. La ergotamina y la dihidroergotamina ejercen su acción de forma similar a los triptanes. La ergotamina suele tener muchos efectos adversos y habitualmente no se utiliza. La dihidroergotamina puede ser usada por vía nasal, subcutánea, intramuscular o intravenosa.
• Antagonistas dopaminérgicos orales, como metoclopramida. Es útil asociada a anti-inflamatorios o a triptanes.
• Antagonistas dopaminérgicos inyectados. Son útiles asociados a otras medicinas en casos de jaqueca grave. Lo habitual es usar una mezcla de un antagonista dopaminérgico con dihidroergotamina por vena en casos graves.
• Otras medicaciones. En situaciones de jaquecas graves se pueden utilizar analgésicos narcóticos. También pueden utilizase los corticoides (dexametasona) para evitar la recurrencia temprana de la jaqueca tras una buena respuesta inicial.

Los casos leves o moderados pueden ser controlados con medicación oral. Los casos graves pueden requerir la administración parenteral (inyectada). En general todas las medicinas deben ser usadas de forma inmediata al inicio de los síntomas. Dado que las medicinas inyectadas son las que ejercen el efecto con mayor rapidez, es probablemente por ese motivo por lo que son las más eficaces para controlar un episodio grave. Si a los 60 minutos se requiere nuevamente tomar medicinas porque la cefalea vuelve o porque no ha remitido, suele ser necesario aumentar la dosis inicial. En cualquier caso el tratamiento debe ser individualizado.

En algunos pacientes, sobre todo en aquellos con jaqueca crónica, se pueden producir cefaleas que no responden a ningún tratamiento (cefaleas refractarias), que están asociadas al sobreuso de analgésicos, sobre todo si se utilizan barbitúricos o codeína.

¿Pueden prevenirse las migrañas?

Se puede prevenir que aparezca un episodio de jaqueca y se puede reducir el número de episodios de dolor de cabeza que aparecen a lo largo del año y su intensidad. Las opciones para prevenir los episodios de jaqueca son:

• Medidas no farmacológicas. Se deben identificar y evitar aquellos factores que pueden precipitar un episodio de jaqueca. Es importante llevar un estilo de vida regular, tanto desde el punto de vista de la dieta y la actividad física, como del patrón de sueño. Se debe evitar el consumo de cafeína y de alcohol. Si los episodios de jaqueca se desencadenan con el estrés, está indicado pacticar técnicas que favorezcan la relajación como el yoga, la hipnosis, la meditación trascendental o el biofeedback, técnicas todas ellas que deben asociarse a la medicación.
• Medidas farmacológicas. La indicación de iniciar un tratamiento con medicinas para prevenir la aparición de jaquecas se basa en la gravedad de los ataques y de cómo responden al tratamiento. En general se recomienda un tratamiento preventivo en las siguientes circunstancias:

• Cuando cada ataque interfiere de manera importante en la calidad de vida, en el trabajo o en la actividad escolar.
• Cuando los ataques duren mucho tiempo, en general más de 12 horas.
• Cuando aparecen varios ataques al mes, en general más de cuatro.
• Cuando los ataques no responden adecuadamente al tratamiento.
• Cuando aparecen auras prolongadas o molestas de forma frecuente.

El tipo de tratamiento preventivo depende de otras condiciones médicas del paciente. En cualquier caso se debe recomendar limitar la utilización de analgésicos u otras medicinas para que el tratamiento preventivo sea más eficaz. Las opciones disponibles son:

1. Beta-bloqueantes. Tanto el propanolol como el metoprolol han demostrado ser eficaces para prevenir las jaquecas en varios estudios. Deben utilizarse con cuidado en pacientes con depresión y pueden estar contraindicados en pacientes con asma.
2. Calcioantagonistas (bloqueantes del calcio).
3. Otros antihipertensivos. Los antihipertensivos de la familia de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina han demostrado su eficacia en algunos estudios, situándose en la actualidad como medicinas de segunda línea.
4. Antidepresivos. La amitriptilina, a dosis más bajas que las utilizadas para la depresión, ha demostrado su eficacia para prevenir los ataques de jaqueca. También la venalafaxina.
5. Antiepilépticos. El ácido valproico y el topiramato se consideran de primera elección
6. Metisergida. Puede producir complicaciones graves por lo que solo está indicado en las jaquecas graves que no responden al tratamiento con ningún otro fármaco.
7. Péptidos relacionados con el gen de la calcitonina (erenumab, fremanezumab, etc.). Son muy caros su seguridad a largo plazo se desconoce.
8. Productos de herboristería: Sombrerera (Petasites hybridus), coenzima Q10, vitamina B-2 y el óxido de magnesio. Son todos remedios naturales que han demostrado su eficacia en diversos ensayos.
9. Toxina botulínica. No ha demostrado ser eficaz para la jaqueca episódica pero si en la migraña crónica. Se administra cada 3 meses en 31 lugares de inyección que incluyen la frente, músculos temporales (en la sien), área suboccipital (nuca), músculos posteriores del cuello y músculos trapecios (hombros).

Todas estas medidas se pueden utilizar de forma individual o en combinación. Se estima que más de la mitad de los pacientes con jaquecas tendrán una reducción de los ataques a la mitad utilizando alguno de estos tratamientos. Se debe comenzar con dosis bajas que se pueden ir aumentando en función de la respuesta.

Si los tratamientos no demuestran su eficacia pasado un tiempo deben retirarse. Si son eficaces se deben mantener durante varios meses y ser retirados lentamente.

Algunas de estas medicaciones pueden no estar indicadas en mujeres que puedan quedarse embarazadas.