Insomnio

¿Qué es el insomnio?

El insomnio es la dificultad continuada para el comienzo del sueño, para su mantenimiento, su consolidación o su calidad, que aparece a pesar de tener tiempo y oportunidad adecuada para dormir, y que produce alteraciones en la actividad realizada durante el día.

El insomnio afecta a una tercera parte de la población. Las personas con insomnio generalmente refieren problemas para quedarse dormidos al acostarse y/o para mantener el sueño, despertándose con frecuencia o demasiado temprano sin poder volver a conciliar el sueño o levantarse cansados por la mañana. El insomnio produce somnolencia, cansancio e irritabilidad al día siguiente.

¿Cuáles son las causas del insomnio?

Las causas del insomnio pueden ser múltiples y se clasifican en:

• Insomnio secundario a alguna otra enfermedad:

• Depresión.

• Ansiedad. Es, junto con la depresión, una de las dos principales causas de insomnio. Entre ambas representan la mitad de las causas de insomnio y muchas veces son coincidentes.

• Problemas físicos, como dificultad para respirar (ej. mal de altura) o algún tipo de dolor.

• Síndrome de apnea del sueño. El paciente se despierta con frecuencia  debido a la falta de oxigenación de la sangre y se asocia a ronquidos.

• Consumo excesivo de café u otras bebidas con cafeína, alcohol o drogas (cocaína y anfetaminas). Si bien el alcohol puede facilitar el inicio del sueño, hace que éste sea más superficial y favorece los despertares nocturnos, resultando un sueño de peor calidad.

• Consumo de medicinas. Algunas medicinas como las teofilinas, corticoides, algunos antidepresivos, algunos medicamentos antipalúdicos, etc. pueden dificultar el sueño.

• Alteraciones en el ritmo circadiano, es decir, en los horarios (ej: jet lag).

• Parasomnias. Se refiere a comportamientos anormales durante el sueño. Incluyen:

  -Síndrome de piernas inquietas.
  
  -Terrores nocturnos. Son frecuentes en niños, que permanecen dormidos y no suelen recordar el episodio a la mañana siguiente.
  
  -Sonambulismo. Suelen ser episodios aislados, generalmente en las dos primeras horas después de acostarse que afectan generalmente a niños o a adolescentes.
  
  -Trastornos nocturnos del habla.
  
  -Pesadillas.
  
  -Movimientos periódicos de extremidades (mioclonus nocturno).
  
  -Calambres nocturnos.
  
  -Bruxismo. Es la presión involuntaria de los dientes (las mandíbulas) durante el sueño.
  
  -Problemas alimentarios relacionados con el sueño.

• Insomnio primario. No se puede identificar ninguna causa concreta responsable del insomnio.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del insomnio procede fundamentalmente de una buena historia clínica por parte del médico. Se deben realizar cuestionarios que evalúen la ansiedad y la depresión e incidir sobre el consumo de drogas y alcohol, el sueño durante el día, las actividades diarias, etc. En algunos pacientes puede ser necesario realizar análisis de sangre que descarten la presencia de hipertiroidismo (que puede producir nerviosismo y dificultad para conciliar el sueño) y de hierro bajo que puede asociarse con síndrome de piernas inquietas. En ocasiones puede ser necesaria una polisomnografía (estudio de sueño) para confirmar si existe un síndrome de apnea del sueño, un síndrome de piernas inquietas o un trastorno de movimiento periódico de extremidades.

¿Cuál es el tratamiento del insomnio?

El tratamiento está dirigido a tratar la posible causa del insomnio junto a la adopción de una serie de hábitos higiénicos previos al sueño. En cualquier caso, la utilización de sedantes debe ser el último recurso por la posibilidad de efectos adversos y porque producen tolerancia, es decir, el cuerpo se acostumbra a ellos y dejan de ser eficaces con el tiempo.

Medidas higiénicas para conciliar el sueño

• Acuéstese y levántese todos los días a la misma hora.
• Introdúzcase en la cama cuando esté somnoliento y listo para dormir.
• Intente no consumir café o limitarlo a una única taza por las mañanas.
• Evite el consumo de tabaco y de alcohol por la noche así como cualquier otra cosa que pueda alterar el sueño.
• Evite comidas copiosas por la noche.
• Evite darse una ducha caliente inmediatamente antes de introducirse en la cama.
• Evite las siestas.
• Realizar ejercicio ayuda a dormir pero no debe hacerlo próximo a la hora de sueño.
• Favorezca un ambiente nocturno relajado y cómodo ( ruidos, luz, temperatura, acompañante, etc.).
• Evite las pantallas de ordenador en las horas previas a acostarse.
• Evite disponer de un despertador u otro tipo de reloj en la mesilla que favorezca la frustración de encontrarse despierto a determinadas horas.
• Levántese de la cama si permanece despierto más de 15-20 minutos y vuelva a ella únicamente cuando reaparezca el sueño.

Tratamiento de la posible causa del insomnio

• Depresión. Precisa una valoración por el psiquiatra, pudiendo ser necesaria la utilización de antidepresivos.
• Ansiedad. Precisa una valoración por el psiquiatra, pudiendo ser necesaria la utilización de tranquilizantes.
• Problemas físicos. Estudiar su causa y poner tratamiento apropiado.
• Síndrome de apnea del sueño. Se debe tratar en consecuencia.
• Alteraciones en el ritmo circadiano (jet lag): cambiar los horarios. Exposición a la luz (natural o artificial) por las mañanas y tratamiento con melatonina por las tardes-noches.
• Síndrome de piernas inquietas: valorar tratamiento con hierro o, en casos graves que no responden a masajes, ejercicios de estiramientos o baños en agua caliente antes de acostarse, utilizar antagonistas dopaminérgicos.
• En el insomnio primario, es decir, sin un factor desencadenante evidente, se pueden realizar:

• Medidas higiénicas ya referidas.

• Tratamiento conductual. Estudia por qué puede dormir mal una persona y modifica las conductas del paciente para corregir el problema. Utiliza métodos para mejorar la calidad del sueño y para reducir la ansiedad. Emplea técnicas de relajación para respirar mejor, controlar el ritmo cardiaco, la ansiedad, etc. También ayuda a comportarse cuando no llega el sueño. Suele requerir varias sesiones durante 2 o 3 meses, bien de forma individual o en grupo.

• Tratamiento de restricción del tiempo en la cama o restricción de sueño. Consiste en limitar el tiempo de permanencia en la cama. En general se inicia indicando al paciente que permanezca en la cama menos horas de las habituales, indicándole que procure acostarse más tarde de lo que suela hacerlo. Es posible que la reducción del tiempo de sueño produzca somnolencia al día siguiente pero se deben evitar las siestas. Tras dos semanas con esta pauta se pueden realizar modificaciones del tiempo, por ejemplo recomendando acostarse unos minutos antes. Con estas medidas suele mejorar la calidad del sueño en muchos pacientes.

• Medicamentos. Pueden utilizarse diversas medicinas, como valeriana, antihistamínicos (medicinas usadas para la alergia) o inductores del sueño (benzodiacepinas, antidepresivos o antipsicóticos). En general no han demostrado ser más eficaces que las terapias conductuales. Además de diversos efectos adversos, sobre todo en personas de edad avanzada, se acompañan frecuentemente de tolerancia (dejan de ser eficaces con el tiempo) y de dependencia (si se deja de tomar la medicación se experimenta nerviosismo y no se puede conciliar el sueño de nuevo). La utilización de un fármaco u otro depende de si la dificultad es para iniciar el sueño o si el problema es el despertar nocturno. En cualquier caso, las medicinas pueden utilizarse ocasionalmente y, en general, a demanda, es decir dejar que el paciente elija la conveniencia o no de utilizar la medicina para dormir un día concreto. La melatonina no parece eficaz para el insomnio primario.