Hemorragia subaracnoidea

El espacio subaracnoideo es una cámara que se encuentra entre el cerebro y las meninges, en donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo. Una hemorragia subaracnoidea es un sangrado brusco en el interior de este espacio, generalmente como consecuencia de la rotura de un aneurisma cerebral.

¿Cuáles son las causas de una hemorragia subaracnoidea?

Las causas de una hemorragia subaracnoidea suelen ser:

• Rotura de un aneurisma cerebral. Un aneurisma es una dilatación anormal de una arteria que se asocia con una debilidad progresiva de su pared con lo que se facilita su rotura. La rotura de un aneurisma cerebral es la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea. Los aneurismas pueden ser de nacimiento o aparecer con la edad, siendo en este último caso más frecuentes en fumadores y en pacientes con hipertensión arterial.
• Traumatismo craneal. En personas de edad avanzada se suele deber a caídas; en personas más jóvenes, a accidentes de tráfico.
• Sangrado de una malformación arterial del cerebro. Se trata de malformaciones arteriovenosas (de las arterias o las venas) o a fístulas de nacimiento.
• Hemorragia cerebral. Se trataría del paso de sangre hacia el espacio subaracnoideo de una hemorragia que inicialmente se ha producido en el interior del cerebro (hemorragia cerebral).
• Problemas de la coagulación o toma de anticoagulantes (sintrom) que faciliten un fácil sangrado.
• Causa desconocida.

¿Qué síntomas produce el sangrado en el espacio subaracnoideo?

Si los aneurismas no se rompen no suelen producir ningún síntoma. Excepcionalmente, si son muy grandes, pueden comprimir alguna estructura cerebral produciendo algún tipo de sintomatología. Muchas personas tienen aneurismas en el cerebro o en otros lugares del cuerpo sin que se rompan nunca.

En general, los aneurismas cerebrales se diagnostican al romperse y producir una hemorragia subaracnoidea. La rotura aumenta bruscamente la presión en el interior del cerebro lo que lleva a muchos pacientes a perder el conocimiento. Los pacientes pueden quejarse de intenso dolor de cabeza justo antes de perder el conocimiento; a veces se asocia a náuseas y a vómitos. El dolor suele ser intensísimo, a veces localizado en la nuca o por toda la cabeza. En muchas ocasiones la rotura coincide con el ejercicio físico. Si bien los pacientes que lo padecen no suelen sufrir ningún déficit neurológico en el momento, en ocasiones pueden manifestar pérdida de visión o dificultades para hablar.

En ocasiones un aneurisma ha podido sangrar levemente los días previos a su rotura produciendo episodios breves de dolor de cabeza.

¿Cuáles son las complicaciones de la hemorragia?

Tras una hemorragia subaracnoidea puede ocurrir:

• Rerotura del aneurisma, es decir, que el aneurisma se vuelva a romper y vuelva a sangrar. Es una complicación muy frecuente y con muy mal pronóstico, lo que exige reparar cualquier aneurisma de forma inmediata para evitar que se vuelva a romper.
• Hidrocefalia. Consiste en la obstrucción de una zona del espacio subaracnoideo como consecuencia de la hemorragia, lo que impide el paso normal del líquido cefalorraquídeo con el subsiguiente aumento de la presión cerebral. Suele producir somnolencia y coma o, si evoluciona lentamente, atontamiento progresivo, apatía y escapes de la orina. Su tratamiento requiere la colocación de un tubo en el interior del espacio subaracnoideo para derivar el líquido cefalorraquídeo a alguna otra parte del cuerpo.
• Vasoespasmo. Como consecuencia de la hemorragia, algunas arterias pueden contraerse bruscamente interrumpiendo totalmente el riego a su través y favoreciendo la aparición de un infarto cerebral, es decir, la muerte de una parte del cerebro como consecuencia de que no llega la sangre.
• Hiponatremia (bajada del sodio en sangre).

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de una hemorragia subaracnoidea requiere demostrar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. En la mayoría de las ocasiones se puede ver mediante un TAC cerebral, aunque a veces se precisa realizar una punción lumbar para extraer líquido cefalorraquídeo y demostrar que hay algo de sangre en su interior. Posteriormente se debe realizar una angiografía para localizar el aneurisma.

¿Es hereditaria?

Se ha demostrado mayor riesgo de aneurisma cerebral en familiares de personas con aneurismas. La poliquistosis renal, una enfermedad hereditaria, se asocia también con un mayor riesgo de aneurismas cerebrales.

¿Puede prevenirse?

Si se detecta casualmente un aneurisma de gran tamaño (generalmente mayor de 1 cm), puede existir indicación para operarlo en personas jóvenes debido a la alta posibilidad de rotura futura.

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes afectados?

La mortalidad de una hemorragia subaracnoidea es muy elevada. Casi la mitad de los pacientes que llegan vivos al hospital con una hemorragia debida a la rotura de una aneurisma cerebral fallece en el mes siguiente, y la mitad de los que sobreviven quedan con secuelas neurológicas muy importantes. Si el aneurisma no se repara de forma inmediata, 1 de cada 5 vuelve a sangrar en las siguientes semanas.

¿Cuál es el tratamiento para una hemorragia subaracnoidea?

El tratamiento inicial de una hemorragia subaracnoidea es estabilizar al paciente, manteniendo la vía respiratoria permeable, la presión arterial y el resto de constantes vitales. En ocasiones hay que operar con urgencia si se ha formado un gran hematoma que comprime las estructuras cerebrales vitales. El tratamiento posterior va dirigido a evitar el resangrado y las complicaciones.

El tratamiento inmediato del aneurisma, mediante cirugía o reparación intravascular, previene que se vuelva a romper y permite realizar técnicas para mejorar la llegada de sangre a las zonas afectadas:

• Puede realizarse una intervención quirúrgica y poner un clip en el cuello del aneurisma para cerrarlo y que no sangre. Esta operación requiere abrir el cráneo.
• En algunos centros puede intentarse la reparación del aneurisma por vía intravascular, es decir, durante un cateterismo, inyectando un material que rellena por dentro el aneurisma e impide que se rompa. El cateterismo se realiza introduciendo la sonda por la ingle (en la arteria femoral) y llevándola hasta el cerebro.

La elección de una técnica u otra depende de la experiencia del equipo y de las características y la localización del aneurisma.

Tratamiento de las complicaciones

El tratamiento de las complicaciones es:

• En pacientes que desarrollan una hidrocefalia puede ser necesario colocar un tubo que derive el líquido cefalorraquídeo a otra zona corporal (generalmente a la cavidad abdominal) para evitar así que el líquido retenido comprima al cerebro al aumentar la presión.
• Si aparece un espasmo arterial, puede ser necesario administrar medicinas por vena para evitarlo.
• En cualquier caso, es necesario administrar analgésicos para reducir el dolor de cabeza y en ocasiones medicinas para evitar la aparición de convulsiones.