Fibrosis quística

La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria que afecta a varias partes del organismo, fundamentalmente a los pulmones, y que limita de forma muy importante la supervivencia. Se diagnostica en niños y excepcionalmente en adultos. Es una de las enfermedades hereditarias graves más frecuentes.

¿Cuál es la causa de la fibrosis quística?

La fibrosis quística se debe a la deficiencia de una proteína llamada CFTR (regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística). Esta deficiencia es debida a un problema genético que impide que la proteína se fabrique correctamente. Esta proteína se necesita para la normal secreción de mucosidad y de otros fluidos corporales por parte de diversos órganos. En esta enfermedad, la ausencia de esta proteína hace que la mucosidad del pulmón, del páncreas o del hígado sea muy espesa y obstruya los canales por donde deben salir las secreciones de estos órganos, impidiendo así su normal funcionamiento. En el pulmón la falta de una mucosidad normal facilita las infecciones.

¿Cómo se hereda la enfermedad?

La fibrosis quística afecta por igual a ambos sexos con una herencia autosómica recesiva. Esto quiere decir que para padecerla se tienen que tener alterados ambos genes que fabrican dicha proteína (uno procedente de la madre y otro del padre). Con un único gen alterado no se desarrolla la enfermedad y la vida es normal (portador asintomático). Esto significa que ambos padres de un niño con fibrosis quística tienen, aunque no lo sepan, un gen afectado (son portadores asintomáticos).

Las probabilidades de que nazca un hijo con fibrosis quística de unos padres en los que ambos sean portadores asintomáticos (que reciba un gen afectado del padre y otro de la madre) son del 25% (uno de cada cuatro), de que nazca un niño o niña portador (reciben solo un gen afectado, bien de la madre o el del padre) son del 50% (uno de cada dos) y de que nazca un niño con ambos genes normales (reciben el gen sano del padre y el sano de la madre), del 25% (uno de cada cuatro)

Aproximadamente uno de cada 3000 nacidos vivos tienen la enfermedad. Una de cada 30 personas de la población son portadores del gen defectuoso aunque la inmensa mayoría no lo saben.

¿Qué síntomas produce la fibrosis quística?

Los primeros síntomas de la fibrosis quística aparecen habitualmente durante la infancia, aunque hay casos que se manifiestan desde el momento de nacer y otros que no se manifiestan hasta la edad adulta:

• Uno de cada 5 niños con fibrosis quística tiene una obstrucción intestinal (íleo por meconio) al nacer al tener un meconio (una sustancia viscosa que tienen todos los recién nacidos en el intestino y expulsan nada más nacer) muy espeso que no puede eliminarse correctamente y obstruye el intestino.
• La mayoría de los niños con fibrosis quística se diagnostican por padecer infecciones respiratorias de repetición y por no tener un crecimiento apropiado. Las infecciones respiratorias se localizan en los senos nasales (sinusitis) y en los pulmones (bronquitis y neumonías). En general suele tratarse de infecciones de repetición que dan lugar a abundante tos, expectoración verdosa, fiebre ocasional y malestar general que, progresivamente, van alterando y deteriorando el funcionamiento de los pulmones, favoreciendo el desarrollo de bronquiectasias, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. Las infecciones pulmonares suelen deberse casi siempre al mismo tipo de gérmenes, habitualmente Haemophilus influenzae, Staphilococus aureus y, en fases más avanzadas, Pseudomona aeruginosa, si bien muchos otros gérmenes pueden producir infecciones. No sólo padecen infecciones bacterianas sino también frecuentemente por hongos como Aspergillus fumigatus.
• Son frecuentes los episodios de dolor abdominal en la región del apéndice acompañados de vómitos y de pérdida del apetito (síndrome de obstrucción abdominal distal).
• La función del páncreas está alterada en la mayoría de pacientes, no pudiendo secretar al intestino las sustancias (enzimas) necesarias para digerir la comida, con lo que se produce pérdida de grasa y de proteínas por las heces y desnutrición por falta de absorción de nutrientes (malabsorción). En general, la fibrosis quística no afecta a la parte del páncreas encargada de la secreción de insulina.
• Los varones no suelen ser fértiles al no haber espermatozoides en el líquido seminal como consecuencia de obstrucciones en los conductos seminales. También son infértiles muchas mujeres por problemas de malnutrición o por una mala migración de los óvulos a través de las trompas. Sin embargo, si se produce el embarazo, pueden concebir hijos normales.
• Otras manifestaciones clínicas se relacionan con la dificultad para eliminar secreciones desde el hígado, lo que puede producir una cirrosis biliar, problemas de osteoporosis, mayor riesgo de piedras en la vesícula (colelitiasis) y de piedras en el riñón (nefrolitiasis), mayor frecuencia de reflujo gastro-esofágico y un mayor riesgo de trombosis venosas profundas.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la fibrosis quística se sospecha por las manifestaciones clínicas y se realiza estudiando el sudor (test del sudor) o detectando el defecto genético.

El test del sudor consiste en tomar una muestra de sudor y determinar su cantidad de cloro, que está alto en los pacientes con fibrosis quística. Un test de sudor completamente normal descarta la presencia de la enfermedad.

El diagnóstico definitivo es hacer un test genético a partir del ADN obtenido de las células de la sangre o de la saliva. En 9 de cada 10 pacientes con fibrosis quística se detecta la mutación, habiéndose descrito más de 1000 mutaciones distintas. A todos los pacientes se les debe evaluar si tienen la mutación G551D en este gen, presente en 5 de cada 100 pacientes con fibrosis quística.

La evolución de las alteraciones de los pulmones debe controlarse realizando radiografías y pruebas de función respiratoria (espirometría) que indican la capacidad respiratoria del paciente.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

La fibrosis quística se manifiesta con una gravedad muy distinta de unas personas a otras. En general, su pronóstico ha mejorado mucho durante los últimos años, llegando la mitad de las personas enfermas a vivir más allá de los 18 años. Se estima que actualmente la esperanza de vida es de unos 40 años, siendo muchas las personas que superan los 50 o los 60 años de edad.

La mayoría de los afectados (el 90%) fallece como consecuencia de una infección respiratoria.

¿Cuál es el tratamiento de la fibrosis quística?

El tratamiento de la fibrosis quística consiste en intentar que la mucosidad del pulmón sea menos espesa y en evitar las infecciones, evitar las obstrucciones intestinales y dar una adecuada nutrición

Enfermedad pulmonar

• Los pacientes que tengan una mutación G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N o S549R en al menos uno de sus genes deben recibir tratamiento con ivacaftor. Este fármaco mejora la función pulmonar y reduce el número de reagudizaciones en este tipo concreto de pacientes.
• En la mayoría de los pacientes también se recomienda realizar ejercicios respiratorios, la inhalación de suero salino hipertónico y la inhalación de DNAsa recombinante humana (una sustancia que rompe el moco y lo hace más fluido), todo ello dirigido a que la mucosidad sea más fluida y no obstruya las vías respiratorias.
• Se recomienda tratamiento con broncodilatadores (beta-agonistas) en forma de inhalador, antes de la inhalación de suero salino o de la fisioterapia. También en los pacientes que muestren en las pruebas respiratorias obstrucción al paso del aire.
• En pacientes con datos de inflamación crónica de las vías respiratorias (tos crónica o disminución de la FEV1) se recomienda tratamiento crónico con azitromicina siempre y cuando no estén infectados por micobacterias distintas a la tuberculosis (para no crear resistencias).
• Algunos médicos recomiendan tratamiento con anti-inflamatorios como el ibuprofeno, administrado de forma crónica para reducir la inflamación de las vías respiratorias, en pacientes que mantienen una adecuada función pulmonar.
• Los corticoides inhalados deben reservarse para pacientes con asma o con aspergilosis broncopulmonar alérgica.
• No se recomienda administrar sistemáticamente corticoides por boca debido a su escasa eficacia y a la gran cantidad de efectos adversos que producen.
• Los antibióticos, a dosis altas, vía oral o intravenosa (dependiendo de la gravedad) se utilizan para tratar las infecciones del pulmón de acuerdo a los gérmenes que se aíslen en los cultivos del esputo.
• En pacientes con colonización crónica de sus secreciones respiratorias por algunas bacterias, puede ser conveniente administrar antibióticos de forma crónica mediante nebulizaciones.
• Todos los pacientes deben vacunarse de gripe y neumococo.
• Cuando la enfermedad está muy evolucionada se precisa oxígeno y, como última alternativa, el trasplante de pulmón.

Aparato digestivo

• Si existiera reflujo gastro-esofágico, las recomendaciones de tratamiento no difieren de las del resto de pacientes con esta enfermedad.
• El mantenimiento de una adecuada nutrición es muy importante. Se necesita administrar enzimas pancreáticas en forma de cápsulas a las dosis necesarias para cada paciente para mantener una adecuada absorción de nutrientes. Muchas veces se requiere también administrar suplementos de vitaminas.
• Algunos pacientes con problemas hepáticos como consecuencia de dificultades para eliminar la bilis, deben recibir ácido urodeoxicólico.

Diagnóstico prenatal

Las parejas que deseen tener hijos pueden solicitar el estudio de las alteraciones genéticas que con más frecuencia se asocian con el desarrollo de fibrosis quística. Esto permitirá saber si existen o no posibilidades de que un hijo de ambos adquiera la enfermedad. En general se suele realizar a la pareja de una persona con fibrosis quística que desee tener hijos o a familiares de pacientes con fibrosis quística. Puede, sin embargo, realizarse en cualquier persona que lo solicite aunque no sería cubierto por la Seguridad Social.

El estudio de la pareja permitirá hacer una serie de recomendaciones sobre planificación familiar y permitirá recomendar (si los padres quieren) el diagnóstico prenatal, es decir, el estudio del feto antes de que nazca.

¿Cuál es el futuro del tratamiento de la fibrosis quística?

Se está haciendo un importante esfuerzo para desarrollar una terapia génica eficaz, es decir, para poder insertar el gen normal en pacientes con el gen defectuoso. Además se están investigando otros tratamientos dirigidos a sustituir la proteína alterada o a modificar favorablemente el defecto en la producción del moco.