Estrabismo

El estrabismo es un problema que afecta a la coordinación de los movimientos de los ojos, de modo que cada uno de ellos mira en una dirección diferente. La desviación puede ser permanente o puede aparecer y desaparecer, aparentando normalidad en algunas ocasiones. En el recién nacido es normal que los ojos puedan desviarse hasta los 3 o 4 meses sin que exista ninguna enfermedad.

¿Cuáles son las causas del estrabismo?

El movimiento de cada ojo es dirigido por seis músculos, controlados a su vez por el cerebro. Para que los ojos se muevan al mismo tiempo los músculos de ambos ojos deben trabajar coordinados entre sí para enfocar una misma imagen. El cerebro combina la visión de cada ojo en una única imagen tridimensional.

Cuando un ojo no está correctamente posicionado el cerebro recibe dos imágenes diferentes:

• En los niños pequeños, el cerebro ignora la visión del ojo desviado, utilizando solamente la visión que aporta el ojo que mejor funciona. La visión pierde profundidad pero al niño le permite ver una imagen única. Cuando el ojo desviado es siempre el mismo, el ojo anulado no puede desarrollar su potencial visual. Si no se trata adecuadamente antes de los 6-7 años, la disminución de la visión de ese ojo será permanente e irreversible, lo que se denomina ojo vago o ambliopía.
• En los adultos se produce una visión doble porque el cerebro no puede anular la imagen incorrecta.

Clasificación y tipos del estrabismo

El estrabismo se puede clasificar según diferentes parámetros:

• Según el sentido de la mirada:

• Convergente (esotropía o endotropía). La mirada se desvía hacia la nariz. Es el más frecuente.
• Divergente (exotropía). La mirada se desvía hacia fuera.
• Vertical. La mirada se desvía hacia arriba (hipertropía) o hacia abajo (hipotropía).
• En sentido giratorio (endo o exociclotropía).

• Según se presenta o no con la mirada:

• Comitante. La desviación es igual independientemente hacia donde se dirija la mirada.
• Concomitante. La desviación varía con la dirección de la mirada.

• Según el ojo director:

• Alternante. Ambos ojos fijan la mirada alternativamente. La visión binocular (visión en la que se utizan ambos ojos) está afectada.
• Fijo. El ojo fijador siempre es el mismo, suele existir ambliopía del ojo no fijador y se deteriora la visión binocular (visión en la que se utizan ambos ojos).

• Según la causa:

• Causas ópticas. Debido a hipermetropía, miopía y/o astigmatismo.
• Causas orgánicas. Debido a leucomas corneales (manchas blancas en la córnea), cataratas, etc.
• Causas anatómicas. Debido a malformaciones, causas neurológicas, etc.
• Hereditario.

En adultos se puede presentar un estrabismo por:

• Traumatismos: fractura orbitaria, lesión craneal, cirugía.
• Procesos inflamatorios: celulitis orbitaria, meningitis tuberculosa.
• Tumores: meningioma, neurinoma acústico, tumores orbitarios o metástasis.
• Otras enfermedades: esclerosis múltiple, aneurismas, diabetes mellitus, hipertensión arterial, ictus, arteritis de células gigantes, miastenia gravis, miositis orbitaria y enfermedad de Graves.

La detección precoz es la mejor garantía de un diagnóstico y tratamiento adecuados. Además, con independencia de la edad, cualquier movimiento o gesto que nos haga sospechar la existencia de estrabismo debe ser valorado de forma inmediata. Todos los niños que desvíen un ojo de forma intermitente deben ser valorados a los 4-6 meses de edad. Los niños que tengan una desviación permanente deben ser valorados antes de esa edad.

Síntomas del estrabismo?

Los síntomas del estrabismo pueden ser:

• Visuales: visión doble, visión borrosa, fatiga ocular, mayor sensibilidad a la luz.
• Estéticos: alineación incorrecta de uno o ambos ojos. El problema estético debe tratarse una vez solucionado el problema visual ya que la corrección estética no tiene un plazo para llevarse a cabo, incluso puede realizarse en la edad adulta.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico del estrabismo se realiza mediante un examen oftalmológico. Cualquier niño mayor de 4 meses cuyos ojos no estén alineados durante todo el tiempo debe ser examinado por el oftalmólogo. Si el problema es muy evidente, debe ser examinado antes de los 4 meses. Además, los pediatras deben revisar la visión en todos los niños en torno a los 3 años. Ante cualquier anomalía deben ser remitidos al oftalmólogo.

Ttratamiento del estrabismo

El objetivo del tratamiento del estrabismo es fortalecer los músculos de los ojos y restablecer la visión binocular (por los dos ojos). El tratamiento varía en función del origen del estrabismo, de la edad del paciente y de la evolución. En ocasiones se corrige con gafas que, además corrigen la ambliopía o la hipermetropía subyacentes. Los ejercicios oculares pueden ser útiles.

• Los estrabismos convergentes suelen asociarse con hipermetropía (hipermetropía estrábica). Por este motivo, lo primero que se debe hacer con un niño con sospecha de estrabismo es graduarle para saber si es hipermétrope. Si se confirma la hipermetropía se deben prescribir unas gafas y observar si la desviación se corrige con las mismas. Si el niño no desvía el ojo con las gafas puestas, no debe ser operado y debe ser tratado únicamente con las gafas. Esto es difícil de entender para los padres, ya que al quitarse las gafas el niño sigue desviando el ojo. Sin embargo, la hipermetropía tiende a disminuir con la edad y, si llega a desaparecer, el niño podrá estar sin gafas y sin desviar el ojo ya que su estrabismo era totalmente dependiente de la hipermetropía. Si estos niños son operados tienen mayor tendencia a desarrollar un estrabismo divergente con la edad.
• Cuando como consecuencia del estrabismo se produce un ojo vago o, lo que es lo mismo, ambliopía (ambliopía estrábica), el tratamiento consiste en ocluir, es decir tapar con parches, el ojo bueno para fortalecer y mejorar la visión del ojo desviado. La oclusión solo corrige el problema visual y no disminuye la desviación estética. En general, cuanto antes se trate le ambliopía, mejor será la visión posterior.
• La corrección estética de la desviación puede tratarse mediante la inyección de toxina botulínica o mediante cirugía para reforzar y/o debilitar los músculos encargados de la movilidad del ojo. En general se utiliza la toxina botulínica en estrabismos convergentes por debajo de los 4 años, con desviaciones no muy grandes y sin componente vertical asociado. En el resto de los casos la opción es la cirugía. La gran mayoría de los estrabismos de adultos se operan con fines estéticos. En la cirugía del estrabismo, el cirujano despega y recoloca los músculos dependiendo de la dirección de desviación. La recuperación es rápida y los niños pueden retomar su actividad habitual en pocos días. Tras la cirugía se pueden seguir necesitando las gafas. En ocasiones puede necesitarse más de una cirugía para fortalecer los ojos.