Estenosis aórtica (estenosis de válvula aórtica, válvula aórtica bicúspide)

Una estenosis aórtica es una enfermedad de una de las válvulas del corazón, la válvula aórtica. Esta válvula es por la que sale la sangre del corazón hacia la arteria aorta y desde ahí al resto de nuestro cuerpo. Es una especie de anillo que tiene tres hojuelas que se abren y cierran, dejando salir la sangre del corazón e impidiendo su regreso. En la estenosis aórtica, la válvula no puede abrirse por completo y por ello, la sangre del corazón tiene dificultades para salir por un agujero tan estrecho. Esto obliga al corazón a hacer un esfuerzo para vencer la resistencia a la salida de sangre, por lo que el corazón se hace progresivamente más grande (se hipertrofia).

¿Cuáles son las causas de la estenosis aórtica?

La estenosis aórtica puede producirse fundamentalmente por 3 causas:

1. Una enfermedad reumática del corazón, algo infrecuente en nuestro días.
2. Una enfermedad congénita, de nacimiento. Suele ser una válvula aortica anormal que, en lugar de estar formada por 3 hojuelas, tiene solamente 2 (aorta bicúspide). Generalmente sobre esta válvula anómala se deposita calcio.
3. La calcificación de la válvula aórtica por cualquier otro motivo. La causa más frecuente es la edad avanzada y la hipercolesterolemia. La estenosis aórtica es una enfermedad de personas muy mayores o de personas más jóvenes que han tenido cifras de colesterol muy elevadas durante años.

Síntomas de la estenosis aórtica

La enfermedad suele evolucionar sin síntomas (asintomática) durante años y puede ser diagnosticada por casualidad, al escucharse un soplo en el corazón o al demostrar, en un electrocardiograma, que el corazón está más grande de lo normal (hipertrófico).

En otras ocasiones se diagnostica cuando produce manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas suelen aparecer cuando el área de la válvula es menor de 1 cm², la velocidad de la sangre a su paso es superior a 4 cm/s y/o el gradiente transvalvular es mayor de 40 mmHg. Sin embargo, estos hallazgos de la ecocardiografía no siempre se correlacionan bien con la sintomatología. Los síntomas más frecuentes suelen ser de tres tipos:

1. Insuficiencia cardiaca. El corazón se daña al tener que esforzarse crónicamente para que la sangre salga por un agujero (agujero valvular) muy estrecho, lo que puede conducir a la insuficiencia cardiaca crónica o a un episodio de insuficiencia cardiaca aguda.
2. Angina de pecho. El corazón hipertrófico (grande) necesita más riego de lo normal para poder alimentarse. Si este riego no llega, se produce angina de pecho al realizar esfuerzos.
3. Síncopes cardiogénicos. Son episodios de pérdida de conocimiento.

Si bien estos síntomas son los más característicos, los síntomas más frecuentes son inespecíficos e incluyen escasa tolerancia al ejercicio, cansancio o dificultad para respirar con el ejercicio y mareo.

Otras complicaciones que pueden aparecer en los pacientes con estenosis aórtica son:

• Desarrollo de arritmias. En general se trata de extrasístoles ventriculares. taquicardia paroxística supraventricular o fibrilación auricular. Estas arritmias pueden producir palpitaciones, opresión en el pecho, desmayos y síncope.
• Infección de la válvula (endocarditis).

¿Cómo se diagnostica?

Se puede sospechar su presencia al auscultar el corazón y se confirma con la realización de un ecocardiograma. En ocasiones para conocer mejor su gravedad, es necesario realizar una prueba de esfuerzo, un ecocardiograma transesofágico, o un TAC para ver el grado de calcificación valvular.

¿Puede prevenirse?

En general ningún tratamiento previene su aparición o su evolución.

¿Cuál es su pronóstico?

En general es una enfermedad que evoluciona durante años de forma lentamente progresiva. Es recomendable hacer ecocardiogramas con una cierta periodicidad para ver la velocidad de su evolución. Suele ser difícil saber cuándo producirá complicaciones, sin embargo, cuando produce algún síntoma, el pronóstico de la enfermedad es malo, recomendándose entonces realizar algún tipo de tratamiento que sustituya la válvula.

¿Cuál es su tratamiento?

No existe ningún tratamiento con medicinas que retrase la evolución de una estenosis aórtica ya establecida. Solo se recomienda el tratamiento de sustitución valvular. Sin embargo, se recomienda un buen control de la tensión arterial para limitar el crecimiento del corazón, así como el tratamiento y control de otros factores de riesgo (abandono del tabaco, tratamiento con medicinas para bajar el colesterol si fuera necesario, etc.).

Si las expectativas de vida del paciente por cualquier otro motivo son menores de 1 año, no suele haber ninguna indicación para proceder a un tratamiento de reemplazo valvular.

En pacientes con estenosis aórtica grave (velocidad de la sangre al paso por la válvula > 4 cm/s y/ o gradiente transvalvular > 40 mmHg), con unas expectativas de vida mayores de 1 año y con posibilidad de mejorar su calidad de vida, las indicaciones de sustitución valvular son:

• La presencia de síntomas, espontáneamente o tras la prueba de esfuerzo, hace recomendar la sustitución valvular de forma rápida.
• Una fracción de eyección de ventrículo izquierdo < 50%, es decir, disminución de la fuerza con la que el corazón expulsa la sangre del corazón.
• Si se va a realizar otro tipo de cirugía cardiaca.
• Si la estenosis es grave pero el riesgo quirúrgico o de la TAVI es bajo, aunque estén asintomáticos.
• Si la tolerancia al ejercicio es mala o les cae mucho la presión arterial tras realizar ejercicio.

Si el paciente tiene enfermedad coronaria previa, múltiples factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria, clínica de angina, una fracción de eyección baja o cualquier dato de falta de riego al corazón, se precisa realizar una coronariografía antes de la intervención. Si hubiera lesiones significativas debería valorase la realización de un bypass aorto-coronario a la vez que la sustitución valvular o la realización de angioplastia y colocación de stents si fuera necesario.

En pacientes que no quieran operarse o con contraindicación absoluta para cualquier tipo de sustitución aórtica se recomienda únicamente tratar las complicaciones que surjan: arritmias, hipertensión arterial, angina de pecho, etc.

¿TAVI o cirugía abierta?

El tratamiento de elección es muy dependiente de la edad del paciente y sus preferencias, su tiempo estimado de vida con la válvula, las comorbilidades y el riesgo quirúrgico.

Si el paciente precisa de algún otro tipo de cirugía cardiaca (por ejemplo, un bypass aorto-coronario), la indicación de cirugía abierta de sustitución valvular es la preferida. Esta también es la indicación principal en menores de 75 años y en sujetos con dificultades anatómicas para proceder a la TAVI.

Por el contrario, la TAVI sería de primera indicación en personas mayores de 75 años, si existen factores de riesgo, como fragilidad, aorta en porcelana, cirrosis o radiación previa de mediastino, así como en pacientes con un riesgo quirúrgico muy elevado.