Enzimas de colestasis hepática

El hígado posee miles de enzimas, algunas de las cuales también se encuentran en la sangre en bajas concentraciones. Su elevación en los análisis de sangre refleja, fundamentalmente, su liberación al torrente sanguíneo desde células hepáticas dañadas.

Las enzimas hepáticas elevadas en el suero pueden dividirse en dos grupos:

• Enzimas que reflejan un daño generalizado de las células hepáticas.
• Enzimas que reflejan un patrón de colestasis (detención del flujo de la bilis hacia el duodeno).

Las enzimas séricas que reflejan colestasis hepática son:

Fosfatasa alcalina (FA) ¿Qué es y para qué sirve?

La FA sérica está formada por un grupo de isoenzimas situadas en la membrana celular de las células del hígado que proceden de tres fuentes principales: hígado, hueso y, en algunos pacientes, intestino. Tiene una vida media de siete días. En condiciones normales y en ausencia de embarazo, se produce a partes iguales en el hígado y en el hueso. Se utiliza, por tanto, para detectar enfermedades hepáticas u óseas. Su determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa.

Su elevación en suero puede ser el primer hallazgo de patologías graves, por lo que resulta fundamental localizar la procedencia de dicho aumento. Las concentraciones elevadas de FA sérica pueden proceder de la alteración del metabolismo de determinados tejidos (ej. obstrucción hepática) o de su estimulación (ej. crecimiento óseo fetal en el tercer trimestre del embarazo).

El incremento de FA derivado de enfermedades del hígado o de la vía biliar se debe a un aumento de su síntesis y su liberación al torrente circulatorio.

Los valores normales de FA dependen de la edad y son:

Valores normales de fosfatasa alcalina en un análisis de sangre según edad y sexo.

Significado Clínico. – La determinación de la FA sérica se utiliza, fundamentalmente, para reconocer un patrón de colestasis (problemas para la eliminación de la bilis) en el contexto de enfermedades del hígado o de la vía biliar. Sin embargo, un incremento en la concentración de FA sérica no es siempre indicativo de enfermedad hepática. Además, los valores normales de FA sérica dependen de otros factores clínicos y demográficos:

• Desde los 15 hasta los 50 años, la FA de la sangre es algo mayor en hombres que en mujeres. Por el contrario, a partir de los 60 años los valores se igualan, o incluso los de las mujeres superan a los de los hombres.
• En los niños y adolescentes, la FA está considerablemente elevada debido al crecimiento óseo. Los valores de FA en adolescentes varones pueden triplicar los de los adultos sin que medie ninguna enfermedad hepatobiliar.
• En mayores de 60 años, los valores de FA sérica pueden ser mayores que los de adultos más jóvenes. En estos casos, la FA suele proceder del hígado en los hombres y del hueso en mujeres (debido al proceso de involución ósea).
• Los niveles de FA pueden duplicar los normales durante el embarazo, fundamentalmente por la influencia de la placenta (FA de origen placentario).

En general, el aumento de FA sérica en ausencia de embarazo concomitante suele ser de causa hepática en un 80% de las ocasiones. Si además de estar incrementados los niveles de FA, también lo están los de transaminasas y la bilirrubina, lo más probable es que nos encontremos ante un trastorno hepático. Sin embargo, cuando transaminasas y bilirrubina son normales, pero se observan alteraciones en los niveles de calcio o de fosfatos, el incremento de la FA obedecerá a causas óseas.

Aumento importante – Un 75% de los pacientes con colestasis (dificultad para la salida de la bilis) de larga evolución, tienen valores de FA aumentados por encima de cuatro veces el límite superior de la normalidad. Incrementos de esta magnitud pueden ocurrir en enfermedades que cursen con obstrucción intrahepática o extrahepática, y el grado de elevación enzimática no puede diferenciarlas. Podría tratarse de:

• Ictericia obstructiva de origen tumoral.
• Litiasis biliar (piedras en la vesícula).
• Colangitis esclerosante.
• Estenosis biliar.
• Fármacos.
• Colangitis biliar primaria.
• Rechazo de trasplante hepático
• Colangiopatía isquémica.
• Enfermedades infecciosas hepatobiliares en pacientes VIH.
• Enfermedad infiltrativa del hígado (sarcoidosis, tuberculosis, amiloidosis, metástasis).
• Síndromes colestáticos familiares.
• Hepatitis alcohólica (raro).

Aumento moderado – Incrementos menores de la FA sérica, de hasta cuatro veces el límite superior de la normalidad, no son específicos y pueden ocurrir en todo tipo de enfermedades hepáticas (hepatitis viral, cirrosis, enfermedades infiltrativas). Este tipo de incrementos también se pueden producir en enfermedades que no afectan al hígado directamente como en el linfoma de Hodgkin, metaplasia mieloide, infecciones abdominales y osteomielitis.

Aumento aislado o desproporcionado – Las elevaciones aisladas o desproporcionadas de la FA, al comparar con otros parámetros como las transaminasas y/o la bilirrubina, pueden darse en ciertas circunstancias:

• Obstrucción parcial del conducto biliar debido a litiasis o de origen tumoral.
• Comienzo de ciertas enfermedades colestáticas como colangitis esclerosante, colangitis biliar primaria, colangitis asociada a IgG4.
• Enfermedades infiltrativas del hígado como sarcoidosis, tuberculosis, amiloidosis, metástasis, abscesos hepáticos.
• Colangiopatía isquémica.
• Enfermedades extrahepáticas: metaplasia mieloide, peritonitis, diabetes mellitus, tiroiditis subclínica, úlcera gástrica no complicada, sepsis. El aumento de la FA en estos procesos se debe a la afectación hepática que conllevan, a pesar de la ausencia de enfermedad hepática per se. La deficiencia de vitamina D también puede asociarse a elevaciones aisladas de la FA.
• Tumores extrahepáticos: osteosarcoma, pulmón, estómago, cabeza y cuello, renal, ovárico, útero, Hodgkin.
• Algunos fármacos como la fenitoína.
• Algunos niños pequeños pueden presentar elevaciones transitorias de la FA sérica en ausencia de enfermedad hepática u ósea. Parece que se debe a un retraso en el aclaramiento de la enzima.

Disminución de la FA – Se pueden observar descensos marcados de la FA sérica en pacientes con hipotiroidismo, anemia perniciosa, deficiencia de zinc, hipofosfatemia congénita y algunos tipos de colestasis familiar intrahepática en niños.

FA no hepáticas – El hueso es la segunda fuente productora de FA sérica después del hígado (si no hay un embarazo concomitante). Una elevación de la FA ósea refleja un incremento de la remodelación ósea que, a su vez, puede deberse a diferentes factores como consolidación de fracturas, osteomalacia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Paget, sarcoma osteogénico y metástasis óseas.

La FA intestinal posee varias funciones biológicas. Su elevación en suero carece de importancia clínica. Suele observarse tras comidas ricas en grasas y tiende a aparecer en familias, lo que sugiere un trasfondo genético. Debido a su falta de especificidad no debe inducir a la búsqueda de una afección intestinal. La normalización de sus niveles en ayuno corrobora el origen intestinal.

5´-Nucleotidasa (5´NT): ¿Qué es y qué indica en un análisis?

Se encuentra en hígado, intestino, cerebro, corazón, vasos sanguíneos y páncreas endocrino. Estimula el desdoblamiento de nucleótidos, aunque se desconoce su función fisiológica.

Su concentración en suero oscila entre 2 – 17 UI/L y no se ve afectada por el sexo ni por la raza. Los niños poseen valores más bajos que los adultos. Su determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa. Algunos fármacos pueden interferir con los resultados. Entre ellos se encuentran: paracetamol, isoniazida, metildopa o nitrofurantoína.

Significado clínico. Su elevación en el suero se asocia a las mismas enfermedades hepatobiliares que la FA. Sin embargo, sus niveles no aumentan en las enfermedades óseas, ni con el crecimiento, ni en el metabolismo de la mucosa intestinal. Diversos estudios sugieren que ambas enzimas son igualmente indicativas de obstrucción biliar o de lesiones hepáticas infiltrantes u ocupantes de espacio. Sin embargo, los resultados en el embarazo son dispares.

Así, el mayor valor de la determinación de 5´-nucleotidasa radica en su especificidad por la enfermedad hepática. Su elevación en el suero (en ausencia de embarazo concomitante) asociada a un aumento de la FA sugiere un origen hepático. Sin embargo, niveles normales de 5´-nucleotidasa en presencia de una FA aumentada no descartan el origen hepático.

Gamma-Glutamil-Transpeptidasa (GGT) ¿Qué significan sus resultados en un análisis?  

La GGT se produce en las membranas celulares de diversos tejidos como riñones, páncreas, hígado, bazo, corazón, cerebro y vesículas seminales. Se cree que juega un papel en el transporte de aminoácidos.

Sus niveles séricos oscilan entre 0 – 30 UI/L. Los recién nacidos tienen niveles que exceden en seis o siete veces los valores normales; estos niveles descienden y alcanzan los valores de adulto sobre los siete meses de vida. Los niveles de GGT no aumentan durante el embarazo. Su determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa.

Su aumento en suero indica enfermedad hepática, del tracto biliar o del páncreas, reflejando el mismo espectro que la FA y la 5´-nucleotidasa. Su mayor valor consiste en distinguir el origen de elevaciones de la FA, ya que la GGT no aumenta en enfermedades óseas.  Sin embargo, la GGT no es absolutamente específica de enfermedad hepatobiliar ya que puede aumentar con la toma de algunos fármacos como los barbitúricos o la fenitoína, o con el abuso del alcohol, incluso cuando otras enzimas o parámetros como la bilirrubina se mantienen dentro de los límites de la normalidad.

La elevación aislada de la GGT o su aumento desproporcionado con relación a otras enzimas como la FA puede indicar abuso de alcohol o hígado alcohólico.

Aparte del valor que la GGT pueda tener en la identificación del abuso alcohólico, la GGT no ofrece ventajas respecto a la determinación de transaminasas o FA.