Enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica o arteriopatía periférica, consiste en la obstrucción progresiva de las arterias que llevan el riego sanguíneo a las piernas (en general la arteria aorta, las arterias iliacas, las arterias femorales o las arterias poplíteas) por la presencia de arteriosclerosis. Como consecuencia de dicha obstrucción se produce una falta crónica de riego a las piernas, de gravedad variable en función del grado de obstrucción.

¿Cuáles son las causas de la enfermedad arterial periférica?

La causa principal de la enfermedad arterial periférica es la arteriosclerosis. Por tanto, la enfermedad arterial periférica aparece principalmente en aquellas personas que tienen factores de riesgo para el desarrollo de arteriosclerosis, es decir, una edad avanzada, diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial y/o hipercolesterolemia. Probablemente el consumo de tabaco y la diabetes son los factores de riesgo más asociados con su desarrollo.

Otras causas infrecuentes de enfermedad arterial periférica son la enfermedad de Buerger, la displasia fibromuscular, las vasculitis o los traumatismos.

Síntomas de la arteriopatía periférica

Los síntomas asociados con enfermedad arterial periférica son:

• En la mayoría de los pacientes no existen síntomas y, por tanto, estas personas desconocen que tienen la enfermedad. Solo se puede diagnosticar al realizar una prueba denominada índice tobillo-brazo (ITB), consistente en medir la presión arterial en las piernas y en los brazos. Si la presión arterial en las piernas es menor que en los brazos existe la posibilidad de tener la enfermedad.
• El síntoma característico de la enfermedad es la claudicación intermitente que aparece cuando el grado de obstrucción es importante. Consiste en un dolor, malestar, adormecimiento, agarrotamiento o cansancio al caminar, que característicamente cede al parar. El dolor suele localizarse en los gemelos (corvas), en una pierna o en ambas. A veces el dolor aparece en otras localizaciones como los glúteos, la cadera o los muslos pero la característica fundamental del mismo es su desaparición al cesar de caminar. En fases iniciales, el dolor puede aparecer únicamente al subir escaleras, subir cuestas o caminar grandes distancias, para ir apareciendo progresivamente en trayectos más cortos. En la enfermedad avanzada aparece después de caminar muy poco o incluso en reposo (isquemia crítica de miembros inferiores) lo que obliga a los pacientes a dormir sentados o a bajar los pies de la cama para que llegue algo de riego a los pies con la fuerza de la gravedad.
• Cuando la falta de riego es muy importante pueden aparecer heridas o úlceras en las piernas, de difícil cicatrización, a veces producidas por mínimos golpes, por el roce del zapato o sin que se llegue a conocer la causa de su aparición.

La gravedad de la enfermedad arterial periférica se clasifica de acuerdo a los estadios de Lafontaine en:

• Grado I. Los pacientes no tienen ningún dolor ni molestia. El diagnóstico se realiza únicamente por tener un ITB bajo.
• Grado IIa. Dolor (claudicación intermitente) cuando se caminan más de 100 metros.
• Grado IIb. Dolor (claudicación intermitente) cuando se caminan menos de 100 metros.
• Grado III. Dolor estando en reposo.
• Grado IV. Presencia de úlceras o de gangrena.

¿Cuáles son las complicaciones de la enfermedad?

Las complicaciones de la arteriopatía periférica son:

• Complicaciones locales. Pueden ser:

1. Presencia de heridas o úlceras como consecuencia de mínimos roces o pequeños golpes que no cicatrizan adecuadamente y pueden volverse crónicas. En ocasiones las úlceras se infectan. Las úlceras no se curan debido a que el riego a la zona es escaso.
2. Gangrena, es decir muerte de una zona del pie, generalmente un dedo, como consecuencia de la ausencia completa de riego. El dedo se pone negro y pierde por completo la sensibilidad.

• Complicaciones generales. Dado que la arteriosclerosis es una enfermedad generalizada que afecta a varios territorios corporales (tanto a las extremidades inferiores como a las arterias coronarias y a las arterias cerebrales), la mayor parte de las complicaciones en estos pacientes, y las más graves, se producen como consecuencia de la afectación de esos otros territorios, es decir estos pacientes tienen un riesgo muy alto de sufrir infarto agudo de miocardio e ictus. Ambas enfermedades son la principal causa de muerte en estos pacientes.

¿Cómo se diagnostica la?

El diagnóstico de la enfermedad arterial periférica se realiza mediante:

• La realización de un índice tobillo-brazo. El ITB consiste en medir la presión arterial en las piernas y ponerla en relación con la presión de los brazos. La presión arterial se toma con un manguito de presión alrededor de la pierna (como el del brazo) pero en lugar de usar el estetoscopio se utiliza un doppler para escuchar los latidos. En situaciones normales la presión arterial debe ser similar o algo mayor en las piernas que en los brazos. Cuando existe una obstrucción a la llegada de sangre a las piernas la presión arterial en las mismas se reduce. Un ITB < 0,9 es diagnóstico de enfermedad arterial periférica.
• Tras el diagnóstico se puede identificar el lugar de la obstrucción mediante la realización de una ecografía doppler del territorio arterial de los miembros inferiores.
• En casos de valoración quirúrgica puede indicarse la realización de un TAC con contraste para ver las arterias (angioTAC) o una arteriografía para ver con precisión las arterias.

¿Es hereditaria?

La enfermedad arterial periférica no es hereditaria si bien varios factores de riesgo asociados con su aparición (diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión arterial) sí tienen un componente hereditario.

Prevención de la enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica se previene controlando los factores de riesgo.

¿Cuál es el pronóstico de los pacientes?

El pronóstico de la enfermedad arterial periférica sobre la evolución de la pierna es variable de unas personas a otras dependiendo del momento evolutivo en que se ha diagnosticado y del grado de control de los factores de riesgo. Algunos pacientes no presentan nunca ninguna complicación local y otros requieren cirugía o amputaciones en algún momento.

Lo que más condiciona el pronóstico de estos pacientes no es tanto la evolución de la enfermedad arterial periférica en la pierna, como las complicaciones vasculares en otros territorios. La mayoría de estos pacientes fallecen como consecuencia de un infarto agudo de miocardio o de un ictus. La tasa de mortalidad es muy elevada por lo que es imprescindible un estricto control de los factores de riesgo.

¿Cuál es el tratamiento de la enfermedad arterial periférica?

El tratamiento de la enfermedad arterial periférica está dirigido a:

• Mejorar el riego a las piernas, evitar las úlceras y la gangrena y mejorar la calidad de vida. Para ello se recomienda:

1. Ejercicio físico diario, resulta obligatorio caminar para que se abran pequeñas arterias que lleven el riego a las piernas por vías distintas de las habituales (circulación colateral). El ejercicio es clave en el tratamiento de esta enfermedad. Se recomienda un incremento progresivo en los minutos de ejercicio, caminando hasta que aparezca el dolor, parando para que cese y reiniciando posteriormente la actividad.
2. Cuidado de los pies para evitar heridas. Se recomienda mantener los pies muy limpios, con las uñas bien cortadas, utilizar un zapato cómodo y sin costuras y utilizar cremas hidratantes.
3. En personas con enfermedad muy avanzada, con dolor en reposo, puede ser conveniente levantar el cabecero de la cama y bajar así el nivel de los pies para favorecer la llegada de sangre a los mismos. Se deben evitar las medias de compresión.
4. Algunas medicinas tienen una eficacia dudosa para mejorar la llegada de sangre a las piernas. La única aprobada en Estados Unidos es el cilostazol aunque su eficacia es moderada.
5. Control de los factores de riesgo. No han demostrado claramente que mejoren el riego a las piernas pero sí retrasan la progresión de la obstrucción.
6. Intervenciones quirúrgicas para llevar el riego a las piernas. Para ello se puede colocar un stent o realizar un by-pass, es decir, una operación que permita llevar el riego a través de un tubo que se coloca antes de la obstrucción y se engancha pasada ésta, derivando la sangre por este tubo.

Si bien el tratamiento de los factores de riesgo y el ejercicio físico están indicados en todos los pacientes con arteriopatía periférica, la cirugía debe limitarse a aquellas personas con enfermedad progresiva e invalidante. Se debe tener en consideración la situación del paciente (qué otras enfermedades tiene, cuales son sus expectativas de vida, cuánto necesita caminar) y la gravedad de la obstrucción. Una persona que claudique a 300 metros puede querer o no operarse en función del tipo de vida que lleve y cómo limita dicha claudicación su vida habitual.

• Evitar complicaciones cardiovasculares en otros territorios, es decir evitar tener un infarto de miocardio o un ictus. Como se ha comentado anteriormente, el riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares es muy alto. Para reducirlo es importante controlar los factores de riesgo cardiovascular:

1. Se debe realizar una dieta baja en grasas saturadas y colesterol.
2. Se debe realizar ejercicio físico diario que tolere.
3. Llevar el peso al ideal.
4. Abandonar el consumo del tabaco.
5. Administrar aspirina u otro antiagregante.
6. Tratar con medicinas para bajar el colesterol (estatinas) para reducir el colesterol-LDL (colesterol malo) por debajo de 70 mg/dl.
7. Controlar de forma estricta la presión arterial.
8. Controlar de forma estricta la glucosa en sangre si el paciente fuera diabético.