Consejos para pacientes en tratamiento con sintrom

Sintrom es el nombre comercial de un medicamento que contiene acenocumarol como principio activo. Se engloba dentro de los fármacos anticoagulantes, que previenen la formación de trombos o coágulos, por ejemplo, en el interior de los vasos sanguíneos. Su dispensación precisa de prescripción médica, así como de un seguimiento regular del facultativo para controlar su efectividad y sus riesgos.  

El sintrom se utiliza en personas que tienen un gran riesgo de que se formen trombos en alguna parte de su cuerpo o en personas que ya tienen algún tipo de trombo. Evita, por ejemplo, que se formen coágulos dentro del corazón en pacientes con arritmias, como la fibrilación auricular, en personas con una miocardiopatía dilatada, con aneurismas o con válvulas cardiacas metálicas. Si se formaran coágulos existiría un riesgo alto de padecer una embolia cerebral (ictus) o una embolia en otra parte del cuerpo (por ejemplo una extremidad). También evita la progresión de una trombosis venosa, generalmente localizada en las piernas, y que se complique con un tromboembolismo pulmonar.

¿Para qué sirve el Sintrom?

En palabras del hematólogo José Ángel Hernández, el fin último del Sintrom es que la sangre sea lo suficientemente líquida. Por tanto, añade, está indicado para pacientes con riesgo de sufrir coágulos, ya sea en los vasos sanguíneos, en los pulmones o incluso en el corazón. Entre otros, personas con arritmias, prótesis cardíacas o que han tenido un tromboembolismo. "Hay otras indicaciones, actualmente más infrecuentes, como pacientes con síndrome antifosfolípido primario, para la prevención de ictus".  

La esencia del Sintrom se haya en su principio activo, el acenocumarol, que detiene el ciclo de creación de las proteínas necesarias para la coagulación. En concreto, apunta a la vitamina K, con propiedades antihemorrágicas, que tiene un papel destacado en el proceso de coagulación. Se administra por vía oral y su efecto no es inmediato; puede tardar algunos días. "En la actualidad algunas de estas indicaciones se han visto sustituidas por unos nuevos fármacos, que son los anticoagulantes de acción directa y tienen como ventaja que no necesitan controles, porque el problema del sintrom es que la pauta o la dosificación es diferente entre unos pacientes y otros" apunta el hematólogo. 

En este sentido, destaca que el sintrom "es un medicamento revolucionario en el manejo de la enfermedad cardiovascular y la tromboembolica venosa y ha salvado muchas vidas", aunque "tiene como peaje que interactúa con algunas alimentaciones y fármacos" y exige "tomar unas dosis muy precisas con una ventana terapéutica relativamente estrecha".

A continuación se exponen consejos para pacientes en tratamiento con sintrom.

¿Cómo debe controlarse la cantidad ingerida?

A la hora de hacer más líquida la sangre para evitar que se formen trombos hay que mantener un equilibrio entre quedarse corto (en cuyo caso se pueden formar trombos) o pasarse (en cuyo caso puede producirse una hemorragia). Dado que cada persona responde de manera distinta al sintrom que se le pone y que el sintrom es alterado por otras medicinas, el peso o la alimentación, debe de controlarse de forma muy estricta la cantidad de medicina que se usa, distinta para cada paciente y también distinta para el mismo paciente a lo largo de su vida. Por ello los pacientes en tratamiento con sintrom deben hacerse controles periódicos (generalmente una vez al mes) que indiquen cómo está de líquida la sangre y que permitan ajustar en consecuencia la cantidad de sintrom a tomar. Los análisis de sintrom no requieren que el paciente esté en ayunas. Es conveniente, sin embargo, que el día del análisis de sintrom no se tome la medicina hasta que no se haya realizado la prueba. Los análisis de sintrom miden el INR (International Normalized Ratio), un parámetro que indica el grado de anticoagulación de la sangre. Este valor es de 1 en una persona sana que no toma sintrom. En las personas que toman sintrom, se recomienda que el valor se sitúe entre 2 y 3 o, en el caso de prótesis metálicas en las válvulas cardiacas, entre 2,5 y 3,5. Valores más bajos de los recomendados se asocian con un mayor riesgo de trombosis y valores más altos con un mayor riesgo de hemorragias.

¿En qué personas no está indicado?

El sintrom puede no estar indicado en:

• Personas con una hemorragia activa en algún lugar (sangrado importante por las heces, hemorragia digestiva, hemorragia cerebral, sangrado importante por la orina).
• Personas con un riesgo muy alto de sangrado (úlcera de estómago activa, hipertensión arterial no controlada).
• Personas que van a ser sometidas a una intervención quirúrgica.
• Personas que quieran quedarse embarazadas.
• Embarazadas durante el primer trimestre del embarazo. Solo si fuera imprescindible, pueden administrarse a partir del 2º trimestre del embarazo. El sintrom puede tomarse mientras se está dando el pecho sin riesgo para el bebé.
• En otras circunstancias no hay contraindicación absoluta, pero el médico debe valorar los riesgos frente a los beneficios del tratamiento:

1. Pacientes con caídas frecuentes.
2. Pacientes que viven alejados y tienen dificultades para hacerse controles de sintrom.
3. Enfermedades crónicas graves del hígado.

La edad no es una contraindicación, todo lo contrario. Se ha demostrado que las personas que más se benefician del tratamiento (por ejemplo si tienen una fibrilación auricular) son las de edad más avanzada.

Precauciones al tomar la medicación

• El sintrom se toma una única vez al día. Tome la medicina aproximadamente a la misma hora todos los días. Si se pasa unas horas no pasa nada, la puede tomar sin problemas. Sin embargo, si algún día se le olvida no tome el doble al día siguiente.
• Puede tomarse con las comidas o fuera de ellas y da igual tomarlo antes, durante o después de la comida. Puede tomarse machacado.
• No interrumpa la medicación por su cuenta; si tiene alguna duda o presenta algún efecto adverso, consulte a su médico antes de abandonarla.
• En España hay pastillas de sintrom de 1 mg y de 4 mg (No confundir entre ambas).
• Si algún día toma una cantidad mucho mayor de la prevista, consulte a su médico. Es posible que le indique no tomar el sintrom al día siguiente y realizarse un control.
• Mientras esté tomando sintrom evite las inyecciones intramusculares que pueden favorecer que se forme un hematoma (moratón) en el lugar del pinchazo.
• Indique a cualquier médico o dentista que visite que se encuentra en tratamiento con sintrom para que tome las medidas adecuadas. En general las limpiezas de dientes, la reparación de una caries, las endodoncias, o la extracción de un diente no requiere que se suspenda el sintrom. En estos casos, si se sangra más de lo normal, se puede poner tratamiento local con Amchafibrin®. Sólo si se necesita una cirugía más importante (por ejemplo quitar una muela difícil, muchas piezas dentarias o se trata de una extracción complicada) puede requerirse su suspensión temporal, siempre tras consultar con su médico.
• Algunas pruebas, generalmente si se acompañan de biopsia, como la cistoscopia, la gastroscopia o la colonoscopia, pueden tener riesgo de sangrado, por lo que se debe comentar con el médico la conveniencia de retirar el tratamiento de forma temporal. Igual ocurre en las operaciones quirúrgicas. En estos casos el sintrom puede sustituirse por una pauta de heparina hasta el día previo a la intervención.
• Es importante llevar algún tipo de identificación que indique que se encuentra en tratamiento con sintrom.
• La ingestión de sintrom por un niño puede ser mortal en función de la dosis. Por tanto póngalo fuera del alcance de los niños.

¿Por qué se descontrola el Sintrom?

Tanto ajustar la dosis como vigilar el impacto de factores ajenos, como la administración de otros medicamentos, es importante para mantener un control adecuado de coagulación de la sangre, indica el propio José Ángel Hernández, quien pone de relieve otras variables que pueden romper este equilibrio. 

• La alimentación (se recomienda comer alimentos que no contengan grandes cantidades de vitamina K, como pollo, pescado blanco o arroz). 
• El consumo de alcohol (tomarlo en exceso puede alterar el efecto anticoagulante del Sintrom). 
• Errores en la administración de Sintrom o falta de adherencia al tratamiento. 
• Otras enfermedades.
• Cambios en los hábitos de ejercicio físico.

Dada la elevada cantidad de factores que pueden afectar al funcionamiento de Sintrom, el hematólogo insta a realizar un seguimiento estricto de la sangre en base al índice internacional normalizado, que permite ajustar correctamente la dosis. Por su parte, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) advierte además de la necesidad de consultar con un médico o farmacéutico antes de comenzar a tomar Sintrom en caso de: 

• Si padece cualquier enfermedad, en especial del hígado, el riñón o el corazón. 
• Si existe un déficit de proteínas C o S (que son tipos de factores de coagulación).
• Si va a someterse a una futura intervención en la que pueda verse afectada su tendencia a sangrar (como una cirugía o una extracción dental). 
• Si presenta un mayor riesgo de sangrado.

Tratamiento con otras medicinas

Varias medicinas pueden aumentar o reducir la eficacia del sintrom. Por ello al introducir una nueva medicina o al retirar alguna medicación, puede alterarse la eficacia del sintrom (por más o por menos) y probablemente deba realizarse un nuevo control de sintrom antes de tiempo. Hay que tener especial cuidado con muchas sustancias de herbolario.

Medicinas que pueden potenciar el efecto anticoagulante del sintrom:

• Alopurinol.
• Corticoides (cortisona).
• Andrógenos.
• Antiarritmicos (p. ej. amiodarona, quinidina).
• Antibióticos (p. ej. eritromicina, tetraciclinas, neomicina, cloranfenicol, metronidazol, sulfamidas, cotrimoxazol).
• Derivados del imidazol (p. ej. miconazol, incluso aplicado localmente).
• Antidiabéticos orales.
• Hormonas tiroideas.
• Sulfinpirazona.
• La utilización de antiagregantes (aspirina, clopidogrel, etc.) puede potenciar el efecto de los anticoagulantes, debiendo ser el médico quien recomiende o no su asociación.

Medicinas que pueden reducir la eficacia del sintrom:

• Barbitúricos.
• Carbamazepina (Tegretol®).
• Otros antiepilépticos.
• Colestiramina.
• Anticonceptivos orales.
• Rifampicina.
• Diuréticos tiazídicos (Hidrosaluretil®, Ameride® y muchas combinaciones con otras medicinas para bajar la tensión).

Medicinas de uso habitual que no modifican la eficacia del sintrom y pueden tomarse sin problemas:

• Paracetamol.
• Nolotil®.
• Ibuprofeno y Voltarén®.
• Antihistamínicos como Polaramine® o ebastina (Ebastel®).
• Antibióticos como amoxicilina (Clamoxyl®) o amoxicilina-clavulánico (Augmentine®).
• Ranitidina, Almax®.

¿Se puede tomar Sintrom en las comidas?

Respecto a lo oportuno o no de tomar la dosis de Sintrom durante las comidas, el hematólogo zanja que lo ideal es espaciar su administración y tener en cuenta el tipo de alimentos que se ingieren para que no interfieran en la absorción del fármaco en el estómago. La recomendación es tomarlo "una o dos horas antes o después de la comida o la cena". 

En esta línea, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) vuelve a poner el foco sobre la vitamina K, dado que influye en la eficacia del tratamiento "pudiendo favorecer tanto un exceso en su acción (hasta el punto de que pueden aparecer hemorragias), como un defecto (si se toma demasiada, pueden formarse trombos en algunos pacientes). 

“Por ello, es conveniente seguir recomendaciones dietéticas que le ayuden a alcanzar el nivel de anticoagulación deseado, que es individual y se mide mediante las pruebas de coagulación”, apunta.

¿Qué hacer ante un corte o una caída si se está tratando con sintrom?

Si el corte es pequeño simplemente apretar en la zona que sangra durante un tiempo razonable. En caso de que no ceda el sangrado se debe acudir a la urgencia de un Centro de Salud u Hospital. En casos de golpes importantes se debe vigilar al paciente con detenimiento. Si el golpe ha sido en la cabeza es prudente acercarlo a un Hospital para valoración. En cualquier caso si el golpe es importante y va a ser valorado por un médico no se debe dar el sintrom ese día hasta que el médico lo decida.

¿Cuándo se desaconseja el tratamiento?

Tal y como establece el prospecto, publicado en los canales oficiales de la Aemps, Sintrom no está indicado si el paciente:

• Es alérgico al acenocumarol, o a alguno de los demás componentes de este medicamento incluidos en la sección 6.
• Puede tener problemas para seguir el tratamiento (por ejemplo, pacientes seniles sin asistencia, con alcoholismo o trastornos mentales).
• Padece trastornos de la sangre con tendencia al sangrado o enfermedades hemorrágicas graves (por ejemplo, hemofilia).
• Ha sufrido o va a someterse a intervenciones quirúrgicas mayores como operaciones en los ojos o el cerebro.
• Ha sufrido intervenciones quirúrgicas (pulmón, próstata, útero, etc.) en las que se sangre mucho, incluidas las intervenciones dentales, por el aumento de la capacidad de disolver coágulos sanguíneos que tiene el medicamento.
• Padece úlcera de estómago o tiene hemorragias intestinales, cerebrales o pulmonares.
• Tiene una infección grave o inflamación en el corazón.
• Tiene la tensión arterial alta no controlada.
• Tiene enfermedad grave de hígado o riñón.
• Está embarazada o cree que pudiera estarlo.

Efectos adversos del sintrom

El riesgo más importante del tratamiento con sintrom es la hemorragia. Las hemorragias pueden aparecer al golpearse o cortarse una persona pero también de forma espontánea por la nariz, el intestino u otra localización. A veces se trata de hemorragias muy graves que pueden comprometer la vida de las personas, por ejemplo si ocurren en el cerebro o si son muy intensas y se pierde mucha sangre. Si se produce una hemorragia grave se debe acudir de inmediato al Hospital para poner el tratamiento adecuado.

Otros efectos adversos del tratamiento son la caída del pelo, las molestias digestivas o la urticaria, aunque son muy raras.

Precauciones

La Aemps apunta a las siguientes precauciones a tener en cuenta antes de tomar Sintrom:

• Es conveniente tomar la medicina aproximadamente a la misma hora todos los días.
• Si el paciente olvida tomarse una dosis a la hora prevista, debería tomarla lo antes posible el mismo día. No debe tomar una dosis doble para corregir la dosis olvidada sin consultar al médico.
• La dosis de mantenimiento varía según el paciente y ha de ajustarse individualmente en base a los valores INR. Éstos deben determinarse regularmente, al menos una vez al mes.

¿Qué hacer si se debe suspender el tratamiento por una intervención quirúrgica o alguna prueba que pueda asociarse a riesgo de sangrado?

Para cualquier intervención que se requiera suspender el sintrom, este debe dejarse de tomar 5 días antes de la misma. La noche del día en el que se haya hecho la cirugía o al día siguiente se debe restaurar el tratamiento anticoagulante con las mismas dosis que se venía utilizando previamente, sin que sea necesario aumentarlas durante los primeros días. En general, en la mayoría de pacientes con fibrilación auricular, no es necesario poner tratamiento con heparina mientras se ha suspendido el sintrom dado el bajo riesgo de que se produzca una embolia. Sin embargo, en pacientes con una prótesis mecánica o en sujetos con fibrilación auricular y un riesgo de embolias muy alto, sí se debe poner tratamiento con heparina mientras que se quite el sintrom.

Alternativas al sintrom

Las alternativas al sintrom son los nuevos anticoagulantes orales (apixaban, rivaroxaban, edoxaban y dabigatran) o la heparina. Los nuevos anticoagulantes no requieren de controles de INR y el grado de coagulación de la sangre no se ve alterado por los alimentos o por otras medicaciones. Sin embargo, dado su precio, existe una restricción a su uso y, en general, no son pagados por el sistema público de salud a no ser que existan contraindicaciones para la utilización del sintrom.

José Ángel Hernández médico especialista en Hematología y Hemoterapia. Actualmente ocupa el cargo de jefe del Servicio de Hematología en el Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid.