Cirrosis hepática

El hígado está encargado de la fabricación de numerosas sustancias imprescindibles para el normal funcionamiento de nuestro organismo e implicadas en múltiples aspectos de nuestra vida, como el metabolismo de diversos nutrientes, la fabricación de hormonas, la coagulación de la sangre, la fabricación de proteínas, la elaboración de la bilis, etc. Además, es responsable de metabolizar (destruir) muchos de los medicamentos que consumimos y muchas sustancias tóxicas que consumimos. Por último, a través del hígado pasa la vena porta que trae muchos de los alimentos ingeridos durante la comida. La sangre de la vena porta, tras pasar por el hígado, sale hacia el corazón a través de la vena suprahepática.

Cuando existe un daño crónico y grave del hígado (cirrosis hepática), se alteran las funciones hepáticas previamente comentadas y se pueden producir múltiples complicaciones, muchas de ellas graves.

¿Cuáles son las causas de la cirrosis hepática?

La cirrosis hepática es un proceso crónico mediante el cual el tejido hepático normal va siendo sustituido por tejido fibroso (fibrosis) como si fuera una cicatriz. Esto hace que hígado deje de funcionar adecuadamente y se altere su estructura. Las sustancias y enfermedades que con más frecuencia producen una cirrosis son:

• Cirrosis alcohólica. Es una de las causas más frecuentes de cirrosis. El consumo importante de alcohol de forma prolongada en el tiempo produce daño del hígado. Se suele requerir beber más de 2 bebidas alcohólicas las mujeres y más de 3 los hombres durante varios años para que pueda desarrollarse. Esto es sin embargo, muy variable de unas personas a otras, dado que hay personas que beben más que eso y no tienen problemas y lo contrario, gente que bebe menos y puede desarrollar una complicación de hígado.
• Hepatitis víricas. Tanto la hepatitis B como la hepatitis por virus C pueden producir cirrosis hepática si la enfermedad no es tratada y controlada a tiempo.
• Enfermedades autoinmunes. Algunas enfermedades de causa autoinmune como la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante o la hepatitis crónica autoinmune, pueden llevar al desarrollo de cirrosis.
• Enfermedades por depósito de minerales: Hemocromatosis (depósito de hierro) o enfermedad de Wilson (depósito de cobre).
• Cirrosis cardiaca. Una insuficiencia cardiaca crónica puede llevar a una cirrosis del hígado, sobre todo un cor pulmonale crónico.
• Déficit de alfa-1-antitripsina.
• Fibrosis quística.
• Esteatohepatitis no alcohólica. Relacionada con la obesidad, es una de las causas de cirrosis cuya frecuencia está aumentando más durante los últimos años.
• Cirrosis criptogenética (de causa desconocida).
• Otras causas menos frecuentes.

¿Qué síntomas produce la enfermedad?

• En muchas ocasiones el diagnóstico de cirrosis hepática se produce en personas que no tienen síntomas, o éstos son muy escasos y habían pasado desapercibidos. En estos casos, el diagnóstico se establece tras la realización de un análisis por cualquier motivo y detectarse, generalmente, un aumento de las transaminasas.
• En otras personas la cirrosis produce síntomas inespecíficos, como:

• Cansancio (astenia). Los pacientes lo refieren como debilidad, falta de interés, falta de atención, malestar general, falta de fuerza o escasa energía.

• Adelgazamiento.

• Escaso apetito.

• Náuseas.

• Coloración amarilla de la piel y de los ojos (ictericia) y coloración más oscura de la orina.

• Molestias en la zona superior derecha del abdomen.

• Sangrado fácil ante pequeños golpes o por la nariz como consecuencia de falta de fabricación de proteínas necesarias para la normal coagulación de la sangre.

• Picores.

• En otros pacientes, el diagnóstico de cirrosis se realiza en el momento en que aparece alguna de las complicaciones de esta enfermedad. Si bien estas complicaciones suelen aparecer en el transcurso de la enfermedad, en ocasiones pueden ser la primera manifestación de la presencia de una cirrosis. Se pueden dividir en:

• Hipertensión portal. La sangre que llega al hígado lo hace a través de la vena porta y depués de atravesarlo se dirige hacia el corazón. Si el hígado está dañado puede ocurrir que la sangre no pueda pasar bien a través suyo, con lo que se estanca y busca nuevas vías para llegar al corazón. El estancamiento de la sangre favorece que se hinchen los pies (edemas en pies), que se acumule líquido en la tripa (ascitis) o que aparezcan hemorroides. A su vez, el estancamiento de la sangre favorece que el bazo crezca de tamaño (esplenomegalia) con lo que se reduce el número de glóbulos rojos (anemia), glóbulos blancos (leucopenia) y de plaquetas (trombopenia), aumentando el cansancio y favoreciéndose el desarrollo de infecciones y de sangrado fácil. La dificultad para que la sangre de la vena porta pase por el hígado para llegar al corazón, lleva a que se abran nuevas venas en el territorio del estómago y del esófago que conducen la sangre directamente al corazón saltándose el paso por el hígado. A estas nuevas venas se las llama varices esofágicas o varices gástricas.

• Hemorragia digestiva. Una complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis hepática es el sangrado digestivo, generalmente como consecuencia de la rotura de varices esofágicas.

• Encefalopatía hepática. Como se ha comentado, el hígado metaboliza diversas sustancias que proceden del tracto digestivo. Una de estas sustancias es la urea. Si la urea no se metaboliza adecuadamente en el hígado pasa a la sangre, favoreciendo una intoxicación por urea que produce adormecimiento y alteraciones del comportamiento, lo que se denomina encefalopatía hepática.

• Cáncer de hígado (Hepatocarcinoma).

La cirrosis también puede aumentar el efecto de muchas medicinas que, en situaciones normales, serían destruidas en este órgano. Como consecuencia de ello, en los pacientes con cirrosis debe reducirse significativamente la dosis de muchos medicamentos para evitar que se produzca una intoxicación.

¿Cómo se diagnostica la cirrosis hepática?

Se debe proceder al diagnóstico de la cirrosis hepática y al diagnóstico de sus causas:

• El diagnóstico de la cirrosis hepática se realiza mediante análisis de sangre que muestran alteraciones en la fabricación de muchas sustancias generadas por el hígado (proteínas). Suelen existir alteraciones de la coagulación de la sangre, disminución de la concentración de proteínas, como la albúmina, elevación de las transaminasas, etc. Además suele observarse alteraciones en otros análisis como aumento de gammaglobulinas. Una ecografía hepática puede demostrar alteraciones en la estructura del hígado que sugieren cirrosis. Por último puede conocerse el grado de evolución de la cirrosis mediante la realización de una elastografía por ultrasonidos (fibroscan®) y de una biopsia hepática.
• Para conocer el diagnóstico de sus causas es necesario solicitar análisis especiales de sangre que analicen si existe una infección activa por virus, si existe un aumento de determinados minerales en sangre, si existen datos de enfermedad autoinmune (anticuerpos antinucleares), etc. siendo en ocasiones necesario realizar una biopsia hepática.

También es necesario evaluar si existen complicaciones. Para ello se deben solicitar otras pruebas:

• La presencia de hipertensión portal se evalúa mediante la realización de una ecografía, observando una vena porta de gran tamaño y un bazo aumentado.
• El riesgo de hemorragia digestiva puede valorarse con una esofagoscopia o gastroscopia para ver si hay varices esofágicas.

¿Cuál es el pronóstico de los afectados?

El pronóstico de la cirrosis hepática es en general malo, peor si sigue activo el factor que condiciona la cirrosis. El grado de fibrosis (y por tanto de gravedad de la cirrosis) se puede estimar mediante elastografía, si bien es una técnica reciente todavía no muy bien estudiada. La biopsia es la técnica que permite un mejor conocimiento de la progresión de la enfermedad.

Se han desarrollado diversos sistemas clínicos que permiten conocer la gravedad de la cirrosis, el riesgo de complicaciones y la mortalidad. El más utilizado es la clasificación de Child-Pugh:

		Puntos a sumar (máximo 15)
Factor	Unidades	1	2	3
Bilirrubina	µmol/Lmg/dL	<34 <2	34-51 2-3	>51 >3
Albúmina	g/Lg/dL	>35 >3,5	30-35 3-3,5	<30 <3
Tiempo de protrombina	Prolongación en segundos  INR	0-4 <1,7	4-6 1,7-2,3	>6 >2,3
Ascitis		No	Fácil control	Mal control
Encefalopatía hepática		No	Mínima	Avanzada

• Estadio A. 5 o 6 puntos.
• Estadio B. De 7 a 9 puntos.
• Estadio C. 10 puntos o más.

El trasplante hepático está indicado en los pacientes con 7 o más puntos (estadios B o C).

Más recientemente también se utiliza la clasificación MELD. http://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/MELD.htm

También predice el pronóstico y los candidatos a trasplante hepático. Utiliza 3 medidas procedentes de análisis de sangre: la creatinina, la bilirrubina y el tiempo de protrombina expresado como INR.

¿Es hereditaria la enfermedad?

Algunas cirrosis hepáticas se deben a enfermedades hereditarias como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson o el déficit de alfa-1-antitripsina. Las causas más frecuentes, sin embargo, no son hereditarias.

¿Es contagiosa?

La cirrosis hepática en sí no es contagiosa, si bien pueden ser contagiosas algunas de las enfermedades que las producen, como las hepatitis por virus.

¿Cuál es el tratamiento de la cirrosis hepática?

La cirrosis hepática, en sí misma, no se cura. Se debe tratar la enfermedad que la ha causado, ya que en ocasiones puede frenarse la evolución de la enfermedad o incluso puede haber una discreta mejoría de la cirrosis. Además, se deben prevenir las complicaciones y tratarlas cuando aparezcan. La única posibilidad de curar la cirrosis hepática es realizando un trasplante hepático.

Las medidas generales son:

• Tratar la enfermedad responsable del desarrollo de cirrosis para frenar en lo posible la evolución de la enfermedad. Por tanto se debe abandonar el consumo de alcohol, tratar las infecciones por virus, tratar la enfermedad autoinmune o reducir las concentraciones de hierro o cobre en sangre.
• Medidas higiénico-dietéticas. En general se requiere seguir:

• Una dieta pobre en sal para evitar el acúmulo de líquido en las piernas o en el abdomen (ascitis).
• Abstención absoluta de tabaco.
• Abstención absoluta de alcohol independientemente de cuál sea la causa de la cirrosis.
• Evitar aquellos medicamentos que puedan dañar al hígado.

• Vacunaciones:

• Vacunación de hepatitis A (si no ha pasado la enfermedad).
• Vacunación de hepatitis B en personas en riesgo de contraerla.
• Vacunas anuales de gripe y neumococo.

• Prevenir las complicaciones.

• Evitar los edemas y la ascitis. Se recomienda una dieta pobre en sal.
• Hemorragia digestiva. Si las varices esofágicas son grandes, se pone tratamiento con beta-bloqueantes (propanolol es el más usado) para evitar su rotura y el sangrado subsiguiente.
• Suele ser necesario dar suplementos de vitamina K para mejorar la coagulación de la sangre y reducir el riesgo de sangrado.
• Encefalopatía hepática. Se debe evitar el estreñimiento, el cual favorece la formación de urea en el intestino. Puede ponerse tratamiento con duphalac.

• Tratar las complicaciones

• Ascitis y edemas. Se recomienda tratamiento con diuréticos (furosemida, torasemida, hidroclorotiazida o espironolactona) a veces en combinación. En algunas ocasiones puede ser necesario realizar una paracentesis para sacar el líquido de la tripa.
• Si existe anemia pueden requerirse transfusiones de sangre o aporte de hierro.
• Hemorragia digestiva. Si aparece como consecuencia de varices en el esófago, se debe proceder a realizar una esofagoscopia e inyectar una especie de pegamento en su interior que las cierre (esclerosis de varices).
• Encefalopatía hepática. En ocasiones es precipitada por medicinas, como los diuréticos, tranquilizantes, etc. Se deben evitar las medicinas que puedan favorecer el desarrollo de encefalopatía hepática, se deben corregir las alteraciones electrolíticas (del sodio o el potasio) si las hubiera, y se debe poner tratamiento con dieta pobre en proteínas, medicinas para que el paciente no esté estreñido (duphalac) y antibióticos que destruyan la flora intestinal y eviten la producción de urea (paramomicina).

• Trasplante hepático. Es la única forma de curar la enfermedad.