Cáncer de mama

El cáncer de mama es una proliferación de células malignas procedente de los conductos y glándulas mamarias. Es, junto a los cánceres de piel, el cáncer más frecuente en mujeres. Se estima que 1 de cada 8 mujeres que lleguen a edades avanzadas desarrollará un cáncer de mama. Un tercio de los cánceres de mama aparece en mujeres entre los 35 y los 50 años. Su incidencia en varones, aunque posible, es muy baja. Es un cáncer muy dependiente de la estimulación por hormonas sexuales femeninas (estrógenos). Cuando se diagnostica de forma temprana es, en muchas ocasiones, curable.

Causas del cáncer de mama

Aproximadamente 1 de cada 10 cánceres de mama se asocia con una alteración genética. Se han identificado diversas mutaciones asociadas con una mayor predisposición al desarrollo familiar de cáncer de mama:

• Mutaciones en el gen p53 (síndrome de Li-Fraumeni). Se asocia también con un mayor riesgo de cáncer en otras localizaciones.
• Mutaciones en el gen PTEN.
• Mutaciones en el gen BRCA1 y BRCA2. Las mujeres que heredan un gen BRCA mutado de alguno de los padres, tienen un riesgo del 45% al 65% de desarrollar un cáncer de mama a lo largo de su vida, es decir, entre 4 y 6 de cada 10 mujeres con esta alteración genética padecerán un cáncer de mama. Tres de cada 10 mujeres desarrollarán también un cáncer de ovario. Los varones con la mutación tienen también más riesgo de cáncer de mama y de cáncer de próstata.

La posibilidad de que exista alguna de estas mutaciones es mayor si existe historia de cáncer de ovario en la familia, historia de cáncer de mama antes de los 50 años en la madre, hermanas o hijas, dos o más familiares diagnosticados de cáncer de mama a cualquier edad, cáncer en ambas mamas o un familiar varón con cáncer de mama.

Además de estas anomalías genéticas, se han identificado diversos factores que se asocian con un mayor riesgo de cáncer de mama. Entre ellos se encuentran:

• Una mayor exposición a estrógenos (hormonas sexuales femeninas) a lo largo de la vida. Por este motivo, estos 3 factores son los que tienen un mayor impacto sobre el riesgo de que una mujer desarrolle un cáncer de mama:

1. Menarquia (primera regla) a una edad temprana.
2. Menopausia tardía.
3. Ausencia de embarazos o embarazos a edades tardías.

• La edad avanzada.
• La historia de cáncer de mama en un familiar directo.
• La obesidad. En el tejido graso existe una enzima llamada aromatasa que se encarga de la formación de estrógenos. Por tanto a mayor obesidad, mayor producción de estrógenos y mayor riesgo de padecer cáncer de mama.
• El consumo de alcohol.
• Probablemente un alto consumo de calorías y de grasa.
• La toma de anticonceptivos. Parece que se asocia con un pequeño incremento del riesgo de cáncer de mama, si bien protegen frente al cáncer de ovario y frente al cáncer de endometrio.
• La radiación a edades jóvenes, bien por hacerse múltiples radiografías o por radioterapia como consecuencia de alguna enfermedad.

Existen calculadoras para estimar el riesgo de que una mujer desarrolle un cáncer de mama en el futuro: http://www.cancer.gov/bcrisktool/ (en inglés).

A pesar de todos estos datos, la mayoría de cánceres de mama aparecen sin causas aparentes que lo justifiquen.

Síntomas del cáncer de mama

La mayoría de los cánceres de mama se diagnostican al encontrarse un bulto en la mama mediante palpación o mediante una mamografía de control. El cáncer de mama puede también emitir líquido por el pezón, frecuentemente sanguinolento; retracción o inversión del pezón; cambios en la piel o en la coloración de una zona de la mama u otras anomalías en la estructura de la mama.

Puede también diagnosticarse al encontrarse ganglios en la axila (un bulto en la axila) o cuando ya se han producido metástasis en otros órganos, generalmente en huesos, pulmón, hígado y cerebro.

¿Cómo se diagnostica y se clasifica el cáncer de mama?

El diagnóstico de cáncer de mama requiere la realización de una biopsia de la mama. Tras la biopsia, la cirugía (tumorectomía o mastectomía) y la obtención de ganglios linfáticos de la axila, servirán para valorar su extensión local.

El estudio del tumor por parte del patólogo servirá para conocer si existen receptores hormonales (estrogénicos o de progestágenos), así como para saber si es HER2 (un hallazgo que implica un tratamiento específico).

La realización de radiografías, ecografías y TAC, de una gammagrafía ósea, y de un PET, permitirán conocer si existe extensión del tumor fuera de la mama, es decir si existen metástasis. Tras realizar el estudio de la extensión y estudiar las características del tumor por parte del patólogo, el cáncer de mama puede ser clasificado de varias maneras. La clasificación más precisa para conocer su extensión es la TNM:

• Tumor primario (T). Indica la extensión local del tumor. Se divide en:

1. T0. El tumor no se detecta.
2. TIS. Tumor o carcinoma ductal in situ, es decir muy pequeño, que no se extiende nada.
3. T1. Tumor con un tamaño menor de 2 cm.
4. T2. Tumor > 2cm pero < 5cm.
5. T3. Tumor mayor de 5 cm.
6. T4. Tumor extendido localmente con afectación de la pared torácica, con ulceración, con inflamación o con varias lesiones cercanas.

• Ganglios linfáticos locales (N). Indica la extensión por los ganglios linfáticos.

1. N0. No se ven ganglios linfáticos afectados (aunque por técnicas complejas se puedan detectar células cancerosas en los mismos).
2. N1. Hay metástasis en los ganglios de la axila (de 1 a 3 ganglios afectados) o detectados por el patólogo en la cadena de ganglios de la mamaria interna.
3. N2. Metástasis en de 4 a 9 ganglios de la axila o clínicamente aparentes en la cadena de la mamaria interna.
4. N3. Metástasis en más de 10 ganglios de la axila o por debajo de la clavícula.

• Metástasis (M). Indica la presencia de metástasis.

1. M0. No hay metástasis.
2. M1. Hay metástasis.

De acuerdo con todo ello el cáncer de mama se clasifica en:

• Estadio 0. TIS, N0, M0.
• Estadio I. T1, N0, M0.
• Estadio IIA. T0, N1, M0 ó T1, N1, M0 ó T2, N0, M0.
• Estadio IIB. T2, N1, M0 ó T3, N0, M0.
• Estadio IIIA. T0, N2, M0 ó T1, N2, M0 ó T2, N2, M0 ó T3, N1-N2, M0.
• Estadio IIIB. T4, cualquier N, M0.
• Estadio IIIC. Cualquier T, N3, M0.
• Estadio IV. Cualquier T, cualquier N, M1.

Los carcinomas estadio 0 a II se denominan “cáncer de mama localizado dentro de la mama“, los estadios III se denominan “cáncer de mama localmente invasivo o localmente avanzado” y los estadio IV, “cáncer de mama con metástasis“.

De forma más reciente, el cáncer de mama se puede dividir en 5 subtipos en función de los genes que expresan las células tumorales, lo que tiene implicaciones pronósticas y para el tratamiento. Los genes que expresa el tejido tumoral solo pueden ser evaluados tras extirpar (mediante biopsia o cirugía) una parte del tumor y analizarla por el patólogo:

1. Cáncer de mama Luminal A. Las células tumorales expresan citoqueratina 8 y 18. Tiene una elevada expresión de receptores de estrógenos por lo que suelen responder bien al tratamiento hormonal, con un mejor pronóstico. Responden peor a quimioterapia.
2. Cáncer de mama Luminal B. El pronóstico es algo peor que el luminal A.
3. Similar a la mama normal. La expresión de genes es similar a la del tejido mamario normal. Su pronóstico es similar al luminal B.
4. Cáncer de mama HER2 amplificado. Presentan un marcador HER2 y de otros genes cercanos. Su pronóstico ha mejorado mucho desde que se dispone de tratamiento con trastuzumab y lapatinib.
5. Basal. Son tumores que no expresan ni receptores de estrógenos, ni receptores de progestágenos ni HER2, por lo que también reciben el nombre de triple negativos. De este tipo son los cánceres asociados con mutaciones BRCA.

Tipos especiales de cáncer de mama

• Carcinoma ductal in situ (DCIS). Se trata de una proliferación de células malignas limitada al interior de los conductos mamarios. Cada día se diagnostican más por la utilización de la mamografía. Si no es tratado, una de cada 3 mujeres con DCIS desarrollará en los siguientes 5 años un cáncer de mama invasivo.
• Neoplasia lobular de mama (LCIS). Se trata de una proliferación de células malignas en el interior de un lóbulo mamario. A pesar de su resección, un número importante de mujeres desarrollarán en el futuro un cáncer de mama, en la misma mama o en la contraria. Por ello se considera una lesión marcadora de riesgo de cáncer de mama futuro.

¿Es hereditario el cáncer de mama?

Se han identificado diversas familias portadoras de diversas mutaciones genéticas asociadas con un mayor riesgo de cáncer de mama.

¿Es contagioso el cáncer de mama?

El cáncer de mama no es una enfermedad contagiosa.

¿Puede prevenirse el cáncer de mama?

La administración de determinados medicamentos para prevenir el cáncer de mama está en continuo debate. Diversos estudios han demostrado que el tamoxifeno y el raloxifeno (medicamentos antiestrógenos), y más recientemente en anastrozol (un inhibidor de la aromatasa), disminuyen las posibilidades de desarrollar un cáncer de mama aproximadamente a la mitad. Sin embargo estos medicamentos se asocian a un mayor riesgo de trombosis venosa, cáncer de endometrio y cataratas. Por todo ello, a la hora de realizar recomendaciones sobre su uso, se debe valorar adecuadamente el beneficio que supone tomarlos frente a los riesgos que pueden tener. Por todo ello, grupos de expertos sugieren valorar de forma individualizada la idoneidad de tratar con alguno de estos medicamentos durante 5 años a:

• Las mujeres de más de 60 años sin un diagnóstico previo de cáncer de mama.
• Las mujeres con neoplasia lobular de mama.
• Las mujeres mayores de 35 años sin un diagnóstico previo de cáncer de mama pero con un alto riesgo de padecerlo (riesgo mayor del 3% en los siguientes 5 años).
• Las mujeres con cáncer de mama para evitar la aparición de un cáncer en la mama contralateral. Aproximadamente 1 de cada 200 mujeres con cáncer de mama desarrollan cada año un cáncer en la mama contraria. El tamoxifeno y el raloxifeno reducen el riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral.

Existen calculadoras que realizan una estimación del riesgo futuro de desarrollar un cáncer de mama: http://www.cancer.gov/bcrisktool/ (en inglés). Se consideraría que el riesgo es alto, susceptible de valorar tratamiento preventivo, si supera el 3% en los siguientes 5 años. A pesar de ello, la mayoría de cánceres de mama se producirán en mujeres cuyo riesgo estimado no es alto y, al revés, muchas de las mujeres con riesgo alto nunca desarrollarán un cáncer de mama.

Las mujeres con mutaciones genéticas asociadas con cáncer de mama deben ser evaluadas por el médico para planear una estrategia de prevención, en general la realización de pruebas minuciosas, como la RMN de mama, que permitan detectar de forma temprana la presencia de un cáncer. La eficacia del tratamiento con antiestrógenos en estas poblaciones está en estudio. Existen datos que sugieren que algunas mujeres portadoras de los genes BRCA1 y BRCA2 podrían beneficiarse de estos tratamientos.

El tratamiento preventivo debe evitarse en aquellas mujeres que deseen quedarse embarazadas, en las fumadoras y en las que tienen antecedentes de trombosis venosa profunda, embolia de pulmón, ictus o ataque isquémico transitorio.

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de mama?

El pronóstico del cáncer de mama depende de su extensión, del tipo de expresión de genes y de otros factores relacionados con el tumor y la situación clínica de la persona afectada. De acuerdo a la extensión y desde un punto de vista estadístico, las expectativas de vida a los 5 años del diagnóstico superan el 80-90% en los estadios 0, I y IIA; se encuentran por encima del 40-60% en los estadios IIB y III, y se reducen al 15% en los estadios IV.

Existen diversos rasgos del tumor en cuanto a su expresión de genes, que se asocian con el pronóstico. Estos rasgos pueden ser estudiados mediante una serie de chips genéticos.

La expresión de receptores de progesterona o de estrógenos también tiene importancia pronóstica. Si no existe ninguno de estos receptores la posibilidad de recurrencia (recaída) es mayor.

La expresión en las células tumorales de HER2/neu o los tumores con una mutación p53 tienen un peor pronóstico. Sin embargo la expresión de HER2/neu responde mejorar a algún tipo de medicamentos y a medicinas nuevas, como el trastuzumab y el lapitinib.

La mitad de los cánceres de mama que recaen lo hacen después de 5 años de tratamiento.

El seguimiento de las mujeres que han tenido un cáncer de mama debe ser más intenso que el de las mujeres sin dicho cáncer, si bien no se ha demostrado que ninguna prueba especial permita un diagnóstico temprano de un nuevo cáncer y mejore el pronóstico. En estas mujeres no existe indicación de realizar pruebas de imagen sofisticadas, salvo una mamografía anual.

Tratamiento del cáncer de mama

Tratamiento del cáncer de mama no invasivo

• Carcinoma ductal in situ (DCIS). El tratamiento tradicional ha sido la mastectomía (extirpación de la mama). Actualmente se recomienda la tumorectomía (extirpar sólo la zona del tumor respetando la mama), seguida de radioterapia y de tratamiento con tamoxifeno, un antiestrógeno. Si el tumor está muy extendido puede requerirse una mastectomía (extirpación de la mama) con extracción de ganglios.
• Neoplasia lobular de mama (LCIS). No suele requerir operación; en general solo se interviene cuando existe una historia importante de cáncer de mama en la familia. Suele tratarse con antiestrógenos.

Tratamiento del cáncer de mama

Para el tratamiento, además de la extensión, es importante conocer las características del tumor (presencia o no de receptores de estrógenos y de progestágenos y expresión de HER2) y las características de la mujer que lo padece (edad, con o sin menopausia, enfermedades asociadas, antecedentes en la familia, etc.). Por todo ello el tratamiento siempre es personalizado, y no existe un patrón común de tratamiento.

• Cirugía. Como primera aproximación ante un cáncer de mama sin metástasis, se debe extirpar el tumor (si se puede). Sin embargo, no en todas las ocasiones puede extirparse completamente por lo que, en estas circunstancias, se debe dar primero quimioterapia (terapia neoadyuvante) y/o tratamiento antiestrogénico, y operar posteriormente si fuera posible, cuando el tumor se haya reducido.

Los tipos de cirugía que pueden realizarse son:

• Tumorectomía, también llamada mastectomía parcial o cuadrantectomía. Es la opción más utilizada siempre que sea factible. Consiste en extirpar el tumor completamente, llevándose también una amplia zona de tejido sano de alrededor. Se suele realizar una biopsia de los ganglios de la axila (ganglio centinela) para saber si están afectados.
• Mastectomía total. Consiste en extirpar toda la mama. El resultado suele ser similar al de la tumorectomía. Se suele realizar una biopsia de los ganglios de la axila (ganglio centinela) para saber si están afectados.
• Mastectomía radical. Consiste en extirpar toda la mama, parte de los tejidos de la pared torácica y los ganglios de la axila. Estaría indicada en los cánceres de mama localmente invasivos:

1. Tumores mayores de 5 cm.
2. Tumores que se acercan mucho al pezón.
3. Tumores que afectan a múltiples zonas de la mama.
4. Tumores con afectación de numerosos ganglios linfáticos.
5. En mujeres que deseen esta técnica más agresiva o que no quieran o no puedan acceder a la radioterapia.

• Radioterapia. Suele administrarse después de la cirugía y reduce las posibilidades de que el tumor vuelva a reaparecer en la mama. También se suele dar radiación a los ganglios de la zona de la mama. Está indicada sobre todo en aquellos tumores con un tamaño grande (T2) que no se han podido extirpar completamente, o en los casos con afectación de los ganglios.
• Tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante es la utilización de diversos medicamentos para destruir aquellas células cancerosas que hayan podido escapar de la cirugía y la radioterapia y reducir así el riesgo de recaída. Su administración mejora el pronóstico y alarga la supervivencia. En general no se suele administrar en tumores pequeños (< 1 cm) sin afectación de los ganglios (salvo si son HER2 positivos), los cuales probablemente ya se han curado con la cirugía y la radioterapia. No está del todo claro cuál es la mejor pauta de tratamiento a utilizar y es un tema en continua revisión. Como normas generales:

1. Mujeres premenopáusicas. Se les suele poner quimioterapia. Tras ello se suele poner tratamiento antihormonal (antiestrógenos) si el tumor es positivo para receptores hormonales y/o trastuzumab si el tumor es HER2/neu. Algunos médicos no recomiendan quimioterapia (solo tratamiento hormonal) en aquellos cánceres de mama de bajo riesgo (sin ganglios positivos, de tamaño pequeño, etc.).
2. Mujeres postmenopáusicas. En caso de afectación de varios ganglios linfáticos suele administrarse quimioterapia, seguida de tratamiento antihormonal si el tumor es positivo para receptores hormonales y/o trastuzumab si el tumor es HER2/neu. La quimioterapia no está tan clara si no hay ganglios afectados, sobre todo si hay receptores de estrógenos positivos en el tumor. En estos casos, y si el pronóstico es favorable de acuerdo a la expresión de genes, se suele dar solo tratamiento antihormonal y/o trastuzumab si el tumor es HER2/neu. Si los receptores de estrógenos son negativos puede darse quimioterapia, junto a trastuzumab si el tumor es HER2/neu.
3. Las pautas de quimioterapia pueden ser muy variadas, con asociaciones de diversos medicamentos en función de la expresión o no de determinados genes y sus características histológicas.

• Tratamiento neoadyuvante. En aquellas situaciones en las que el cáncer de mama no puede ser operado de entrada, puede tratarse inicialmente con quimioterapia y, tras reducir su tamaño, continuar con cirugía y/o radioterapia. Esto suele hacerse en los cánceres en estadio III en los que las posibilidades de la cirugía son limitadas para extirpar todo el tumor inicialmente pero que pueden intentarse extirpar tras haber administrado antes la quimioterapia.
• Tratamiento antiestrógenos (antihormonal). Los tumores que son positivos frente a receptores de estrógenos y negativos frente a receptores de progesterona tienen una respuesta al tratamiento antihormonal del 30% (3 de cada 10 mujeres responden adecuadamente). Los tumores positivos frente a ambos receptores tienen una respuesta del 70% (7 de cada 10 mujeres responden). Los tumores negativos frente a ambos receptores tienen una respuesta del 5%. Existen varios medicamentos con acción antiestrogénica:

1. Tamoxifeno y raloxifeno. Suelen administrarse durante 5 años. Su uso aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y de trombosis venosa en las piernas. Por ello no deben administrarse en mujeres que hayan tenido una trombosis venosa profunda o un tromboembolismo pulmonar, en mujeres tratadas con anticoagulantes, en fumadoras o en aquellas que deseen quedarse embarazadas o estén en periodo de lactancia. Si quien lo recibe mantiene todavía la menstruación, debe utilizar un método anticonceptivo.
2. Estimuladores de la GnRH que impiden la liberación de estrógenos por parte del ovario en mujeres premenopáusicas.
3. Inhibidores de la aromatasa (anastrozole, letrozole, etc.). Se dan en mujeres después de la menopausia.

• Trastuzumab y lapitinib. Se utilizan para el 20% de los cánceres que son HER2 positivos.
• Tratamiento del cáncer de mama con metástasis. Requiere una valoración juiciosa de la situación. Suele administrarse quimioterapia. En el cáncer metastásico se recomienda dar antiestrógenos, tanto si existen como si no receptores de estrógenos, debido a su baja toxicidad y a que algunos responden aunque no tengan receptores positivos. Puede necesitarse la cirugía o la radioterapia para tratar metástasis concretas que estén produciendo síntomas graves o molestos, como metástasis cerebrales u óseas.