Veinte pasos para comprender y abordar la "escasez" de médicos en España

Vuelve el ronroneo, luego zumbido…seguido de un ruido intenso y persistente con tonalidades e intensidades diversas desde ángulos multidireccionales, aparentemente confluyen en un punto: faltan médicos en España. Así dicho, de una forma tan rotunda es para pensar en soluciones inmediatas, urgentes… ya estamos en el mal camino si se piensa y solicita de esta forma, si además se une una única respuesta afirmativa e imperativa… mal camino, pero es el dominante y hasta se anuncia un Consejo Interterritorial (CISNS) monográfico.

Lo importante no es la celebración del CISNS en sí, sino los contenidos y la orientación que pueda surgir de esa reunión. En principio da tranquilidad que la ministra y el secretario de Estado sean personas sensibles e informadas, otra cosa es la resistencia a la presión interna del CISNS y sus líneas de fuerza y la consistencia del vector resultante ante fuerzas divergentes.

En artículos anteriores en este medio hemos abordado algunos puntos relativos a recursos humanos, a la formación de profesionales y a la existencia de profesionales sanitarios en el SNS, en el presente artículo se abordarán los pasos para comprender y dibujar vías de solución, evidentemente parcial.

Fundamentalmente son las comunidades gobernadas con el PP que plantean el problema para hablar de la carencia de médicos y que la solución debe ser estatal. Además, solicitan incrementar las plazas de las Facultades de Medicina y en muchas de ellas han aprobado nuevas facultades en universidades privadas. También existen otras comunidades autónomas (CCAA) que no tienen tan claro que se necesiten más médicos, esas fuentes ponen en duda las soluciones lineales.

Es un hecho incontrovertible que las diferentes CCAA manifiestan cierta carencia de profesionales de la Medicina, que se ha hecho más patente en la pandemia y la postpandemia. No podemos olvidar que alguna de estas CCAA ha rescindido miles de contratos realizados durante la pandemia, tal es el caso de Madrid o Andalucía.

Los 20 pasos para comprender la falta de médicos

1. Se solicita incrementar las plazas de estudiantes de Medicina y que es una prerrogativa del Gobierno central. Frente a esta lectura tan lineal, la Conferencia Estatal de Decanos de Medicina y la asociación de estudiantes de Medicina, se han reiterado en que no se creen más facultades de Medicina. Un hecho demostrado es que en la última década se ha pasado de 28 facultades de Medicina a 46, lo que ha originado un incremento del 43 por ciento de graduados/licenciados de Medicina, la mayor parte de este incremento proviene de las universidades privadas, es una clara razón en la que los decanos se apoyan para solicitar que no se incrementen las plazas disponibles para alumnado. La mayoría de las nuevas facultades se incluyen en la dotación de universidades privadas. Ante esta constatación la reflexión es obligada: para ingresar en las facultades privadas de Medicina no se necesita media académica de entrada, a diferencia de las universidades públicas donde se precisa una de las medias más altas de la EVAU entre 13-14 puntos; un segundo factor es que los costes de los estudios de Medicina son muy altos, con una exigencia académica elevada en las facultades públicas que originan altos niveles de estrés en el alumnado. Estos factores interactúan aportando una conclusión: los alumnos de las facultades de Medicina privadas se nutren, fundamentalmente, de alumnos de la clase social acomodada y con ingresos económicos familiares de nivel medio a medio-alto.
   
   España, según la OCDE, es el segundo país con más facultades de Medicina por población (solo superado por Corea del Sur), pero este incremento de facultades, referido con anterioridad, no ha sido parejo con el incremento del profesorado de Medicina en total y, en muchos casos, se ha realizado sin acreditación, habida cuenta que la ANECA no incluía, hasta época muy reciente, los perfiles de la experiencia profesional como valor de acreditación del profesorado, lo que repercute en que la rama sanitaria se sitúa en la zona más baja de informes favorables de acreditación docente; ello quiere decir que los criterios empleados para evaluar al profesorado obviamente no funcionaban en el caso de las Ciencias de la Salud. Este punto fue una prioridad abordada en conjunto por los Ministerios de Sanidad y de Universidades, para que la ANECA modificara sus criterios de evaluación del profesorado en el caso de las ciencias de la salud.
2. Reconocer que el incremento de facultades y plazas de estudiantes de Medicina ha sido fundamental con el sector de las universidades privadas, por lo que solo ha beneficiado a determinados sectores sociales (los que no cumplían las puntuaciones para ingresar en las facultades públicas y a los sectores socio-económicos medio altos y altos) en detrimento del conjunto social.
   
   En el curso 2005-2006 se graduaron en las facultades de Medicina 4.343 licenciados y en el curso 2020-2021 lo hicieron 7.264, lo que equivale a 14,5 graduados por 100.000 habitantes, superando los 11,9 del periodo 2006-2008, muy por encima del promedio de la OCDE (13.1) y de países europeos como Italia (13.3), UK (12.9), Alemania (12) y Francia (9.5). Este incremento de licenciados, que casi duplica los licenciados de Medicina en un plazo de apenas 15 años, se consigue por el incremento de plazas en las universidades privadas, donde no es preciso obtener nota relevante de acceso en la EVAU y donde el elevado coste de los estudios se consigue por el elevado acomodo socio-económico familiar.
   
   El reconocimiento que el incremento de facultades y plazas de estudiantes de Medicina ha sido fundamental a base del sector de las universidades privadas, por lo que solo ha beneficiado a determinados sectores sociales (los que no cumplían las puntuaciones de la EVAU para ingresar en las facultades públicas y a los sectores socio-económicos medio altos y altos) lleva a plantear que es una respuesta que va en detrimento de la mayoría social, un dato más que asegura el bajo funcionamiento del denominado "ascensor social" y que confirma que determinado nivel de estudios son subsidiarios y se asocian al "distrito postal". Item más, la situación geográfica de esas universidades privadas: curiosamente, sobre todo, en la Comunidad de Madrid encuentran facilidades administrativas y de todo tipo.
3.  El punto anterior condiciona, a medio y largo plazo, el acceso a las plazas MIR y a las especialidades que se eligen y su desarrollo profesional, en un plano diferente al del servicio público a la población. Efectivamente, en el periodo 2005-2010 (administración del Partido Socialista) se eleva el número de plazas MIR de 5.200 plazas a 7.000 plazas; en el año 2011 se inicia una estabilidad y a partir de entonces y hasta el año 2018 (administración del Partido Popular) desciende anualmente hasta situarse en una convocatoria de unas 6.000 plazas; desde el año 2019 (retorna la administración del Partido Socialista) se va incrementando el número de plazas MIR convocatoria a convocatoria hasta alcanzar más de 9.000 plazas en la última.
   
   No obstante, es curioso que las plazas más solicitadas por los primeros números de la prueba de acceso MIR han modificado las "preferencias" clásicas, se erigen las más solicitadas especialidades como Dermatología y Cirugía Plástica, muy relacionadas con la práctica privada y elevadas remuneraciones, mientras que plazas como Medicina de Familia y Comunitaria dejan plazas vacantes y/o renuncian a ellas algunos que la obtuvieron para optar a otras plazas. Bien, es legítimo, pero se debiera analizar en profundidad para poner solución a ello.
4. Adecuar los baremos de la AENECA para el acceso al profesorado en los campus de Ciencias de la Salud, evaluando los perfiles asistenciales en la acreditación del profesorado. Este acuerdo ha sido obtenido entre los Ministerios de Universidades y Sanidad. Era necesario que la agencia estatal de acreditación fuera sensible a esta evaluación positiva de la práctica profesional, sobre todo en grados sanitarios donde el perfil de ejercicio profesional y servicio público resulta de gran relevancia. Esta opción gana enteros con la existencia de las plazas vinculadas, donde el desarrollo del ejercicio profesional se liga directamente con la actividad docente.
5. Las plazas MIR se solicitan por parte de las diferentes comisiones de cada especialidad, según las condiciones requeridas para acreditación de servicios docentes de postgrado, posteriormente el Consejo General de Especialidades sanitarias lo eleva al Ministerio , desde allí se remite a las CCAA las que devuelven las plazas que financian, según las plazas que tienen acreditadas para cada especialidad. Es decir, la convocatoria definitiva de plazas MIR corresponde a las plazas que dota cada comunidad autónoma y que, previamente, deben cumplir los criterios de acreditación docente elaborados por cada especialidad médica reconocida. Esta es la realidad, por ello es tan importante que los MIR sea una convocatoria estatal y por parte de los servicios públicos.
   
   A la hora de evaluar esta situación de los MIR existen dos distorsiones muy importantes: la primera es en lo que respecta a la distribución de esos profesionales de Medicina, con concentración en determinadas ciudades y carencia en las zonas rurales; y, en segundo lugar, existe una segunda distorsión en cuanto a las especialidades médicas, mientras algunas se encuentran sobredimensionadas, existen otras totalmente infradotadas.
   
   Exactamente el 54 por ciento de los profesionales médicos están adscritos a los centros hospitalarios (representa una ratio de 1,83 por mil habitantes), un 27,1 por ciento a la Atención Primaria (ratio de 0,8 por mil) y el 16,8 por ciento se encuentran en la etapa MIR. En Atención Primaria hay CCAA por debajo de la media del conjunto de España que hemos referido como son Baleares, Canarias, Madrid, Ceuta y Melilla. En atención especializada existe una ratio de 1,8 por mil habitantes, mientras que en Atención Primaria es el 0,8 por mil. En las CCAA Navarra, Asturias, País Vasco y Aragón se encuentran por encima de la media del estado, mientras que Rioja, Andalucía, Ceuta y Melilla se encuentran por debajo de esa media, la Comunidad de Madrid se sitúa en el 2 por mil, lejos del 2,8 de Navarra o Asturias.
   
   Estas distorsiones referidas con anterioridad, contribuyen a alterar la percepción que se tiene acerca de la carencia de médicos, a ello se debe unir el hecho de las condiciones de trabajo y que, por ejemplo en la Comunidad de Madrid, es muy manifiesto esta sensación de maltrato institucional hacia los profesionales, lo que hace que en la elección de las plazas MIR de familia la Comunidad de Madrid ha tenido 54 plazas no cubiertas, ostentando el título de la comunidad que más plazas vacantes tiene en la última convocatoria MIR; además se constata que de 238 profesionales que finalizaron el MIR de familia en la Comunidad de Madrid, solo 17 accedieran a quedarse en la Comunidad de Madrid, al contrario de la tendencia general que tienden a permanecer en la comunidad en que se ha formado, por ejemplo en Baleares el 90 por ciento de los MIR que realizan la especialidad de Médico de Familia se quedan en Baleares.
   
   Existen factores cualitativos que condicionan estos hechos, que van más allá de los datos cuantitativos referidos en el párrafo precedente. La Comunidad de Madrid se destaca porque desde la presidencia se descalifica con suma facilidad a los profesionales de Atención Primaria y los trata de forma despectiva en múltiples ocasiones; es un colectivo que sufre las iras de privatización con suma facilidad; es un sector con una gran inestabilidad laboral y unas condiciones de trabajo muy duras y exigentes que dificultan la conciliación profesional y familiar; incumplimientos reiterados de acuerdos entre los profesionales y la Comunidad de Madrid, con un excesivo protagonismo de la consejería de hacienda sobre la de sanidad; son unos profesionales con una remuneración menor que en las CCAA de alrededor de la Comunidad de Madrid; muchos profesionales realizan la especialidad y se van a ejercer al sector privado con unas condiciones laborales y de remuneración mucho más satisfactorias que en el sector de gestión pública; otro número importante de profesionales se marchan a otras CCAA del Estado o cambian de especialidad y un número significativo emigran a otros países de la Unión Europea. La Comunidad de Madrid debiera realizar un análisis serio y riguroso de estos datos en vez de actuar por elevación, se vuelve a recordar: la gestión y la planificación sanitaria está transferida a las CCAA, la dotación presupuestaria no es finalista y la dotación presupuestaría la realiza cada comunidad autónoma, según sus propias prioridades que ella misma define en sus presupuestos anuales de la comunidad.
6. Contemplar en las convocatorias anuales de plazas MIR aquellas plazas que van a quedar vacantes por la jubilación de sus titulares actuales. En los próximos 10 años se jubilarán algo más del 50 por ciento de las plantillas actuales. Es clave tener en consideración estas plazas para que la reposición sea efectiva y real.
7. Para que las plazas MIR de Medicina Familiar y Comunitaria sean atractivas debe existir una reforma de la Atención Primaria que siga los objetivos y recomendaciones de la estrategia de atención primaria publicada en el BOE en 2019 que deben implementar y desarrollar las comunidades autónomas. No es de recibo que en las últimas convocatorias de plazas se hayan incrementado las correspondientes a este grupo de MIR y, sin embargo, sean la especialidad que más plazas quedan vacantes en la elección de los aspirantes a MIR; es obvio que tiene que ver con factores de la dedicación profesional, de las tareas que se les asignan, la conciliación familiar de los profesionales, la progresión profesional, entre otros factores.
8. Hacer que las transferencias presupuestarias del Estado a las comunidades autónomas sean finalistas para la sanidad.
9.  Incrementar la presencia de profesionales sanitarios en las listas electorales de los partidos (alguno ya lo está haciendo), sobre todo en las comunidades autónomas, reconociendo el peso real que la gestión sanitaria tiene en la gestión de las CCAA. No se debe olvidar que al menos el 40 por ciento de los presupuestos de las CCAA se dedican a sanidad, pero existe una gran diferencia en la redistribución de esos recursos económicos por parte de las CCAA. El factor comparativo más aceptado y representativo para evaluarlo es el gasto sanitario por habitante y año, pues la  comunidad más rica es la que menos presupuesto por habitante y año dedica a la asistencia sanitaria, ese es el caso de Madrid que oscila entre el último y el penúltimo lugar del conjunto del Estado.
10. Estudiar los criterios y métodos adecuados para la conciliación familiar de los profesionales sanitarios, sin que ello condicione una disminución de los derechos asistenciales de la ciudadanía.
11.  Incentivos profesionales (incluso inclusión en los baremos) y económicos para los profesionales que se encuentren en las ubicaciones más conflictivas para cubrirse.
12. Estudiar el perfil de cada una de las especialidades en los distintos niveles asistenciales y territoriales.
13. Incrementar progresivamente la inversión económica en Atención primaria hasta alcanzar el 25 por ciento.
14. Revisar el concepto de guardias y atención continuada, así como el sistema de remuneración y de descansos tras las guardias.
15. Actualizar el concepto de plantillas orgánicas, con el fin de adecuarlas en su composición y configuración a las demandas y necesidades actuales y con proyección de futuro.
16. Promover la digitalización de forma paulatina y eficaz, incluyendo la atención telemática de forma real y planificada con criterios fiables. Existen plataformas muy prestigiadas que trabajan de forma fiable y versátil.
17. Establecer una política rigurosa de formación continuada, que permita incluir el debate de la recertificación de títulos y su verdadero alcance y criterios de aplicación. La dotación debe ser del SNS e incluirse en los horarios
    profesionales.
18. El Consejo Interterritorial del SNS debe incluir los criterios para elaborar una ley de recursos humanos en las prioridades de la cogobernanza. No parece lógico que una gestión de calidad de un sistema tan complejo como el SNS, siga sin un marco legal que aclare la relación laboral y profesional, así como la necesaria dotación y regulación del acceso a tener una plaza en el sistema, más allá de las interinidades eternas.
19. Avanzar hacia una organización de tipo corporativo del conjunto del SNS. En ese esquema referencial de la corporación traduce el organigrama más versátil y riguroso para una organización funcional que establezca una adecuada relación entre las CCAA y la Administración Central y además incluye la metodología en la toma de decisiones y el cumplimiento de la decisión, así como las consecuencias de su incumplimiento.
20. Agilizar que el Ministerio de sanidad asuma sus funciones contempladas en la Ley General de Sanidad y que lo haga de forma operativa, sobre todo en dos facetas: la coordinación y la formulación de los programas prioritarios del SNS de forma homogénea, así se mejora la calidad del SNS de forma eficaz, eficiente y efectiva.

La formación de médicos no es un taller improvisado, ni solo se consigue con buenas intenciones, formar médicos lleva años, en el mejor de los casos se sitúa en torno a los 10 años: seis años de grado y, al menos, cuatro años de MIR, teniendo suerte de ganar la plaza de formación de postgraduado en el mismo año de finalización del grado. Esta premisa tiene dos dimensiones a explicar a la población y que deben asumir las CCAA: el supuesto déficit actual debe ser comprobado (en qué especialidades, en qué territorios y con qué características). En segundo lugar, es que el supuesto déficit actual es consecuencia de las medidas de recortes llevadas a cabo durante los 10 años anteriores (periodo 2013-2019), es decir que fue durante unas administraciones del Partido Popular.

La proyección de lo que se haga en la actualidad se verá a partir del año 2030, esa honestidad hace que las medidas que pasan solo por abrir más facultades e incrementar el alumnado no tiene sentido, así lo especifican el Consejo de Decanos de Medicina y la propia CRUE. En cuanto al incremento de las plazas MIR, es la tendencia de los últimos años en el Ministerio de Sanidad y depende de que las CCAA doten más plazas y que acrediten las que sean pertinentes, según sus propios recursos asistenciales y docentes.  
De forma transitoria cabe realizar un estudio sobre profesionales precisos con urgencia y agilizar la homologación de títulos de médicos obtenidos en otros países.

Esta encrucijada de situaciones debe abordarse con decisión y firmeza, son un grupo de factores que ponen en evidencia la crisis arrastrada de lustros de evolución en el SNS y en concreto en la atención primaria.

Evitemos la creación y difusión de mantras formulados por reduccionismo simplista. A situaciones complejas no se pueden dar respuestas simples, simples que no sencillas.