Los MIR: abandonar toda esperanza

Trascurría el año de gracia de 1975, meses de abril-mayo, y los hospitales españoles encienden una mecha que se extiende por todo el Estado como un reguero de pólvora. La causa era que los MIR, un colectivo hasta entonces desconocido para el gran público, se ponen en huelga, su protesta se generaliza a todos los centros hospitalarios que tenían MIR, se sorprenden porque estos profesionales, hasta entonces silentes, se levantan y con su acción ponen en evidencia algo a lo que no se había dado importancia: tenían una gran responsabilidad asistencial, incluso por encima de lo que se esperaba.

Tras el impacto en la actividad asistencial cotidiana, los MIR deciden extender su acción a las urgencias, a partir de entonces el sistema asistencial de urgencias se nutre de los profesionales de plantilla y, ¡oh! sorpresa, perciben la calidad y cantidad asistencial de las urgencias, en manos de los MIR. La plantilla titular se cansa, se agota de las guardias y llega su presión, querían que aquella protesta finalizara.

Pero aún estábamos en una dictadura y la respuesta fue brutal: todos los MIR fueron expulsados, la acción se les comunicó con una carta que algunos guardamos como trofeo de guerra. Los MIR se habían constituido en una verdadera punta de lanza frente a una agónica y sangrienta dictadura.

En septiembre sucedieron unos hechos fundamentales en la historia de nuestro país: los fusilamientos acontecidos al alba y que movilizaron a la opinión pública internacional para que el dictador diera su gracia, solo la extrema debilidad de la dictadura en aquel momento, junto a la rigidez de su funcionamiento, hizo que la sentencia de muerte se cumpliera. En segundo lugar, se inicia la marcha verde del reino de Marruecos hacia el Sahara español. Tras estos dos acontecimientos aparece un tercero muy determinante: el inicio de la enfermedad y larga agonía del dictador.

¿Qué pedían los MIR?

En primer lugar, fue la primera ocasión que los profesionales de la medicina toman conciencia que lo de la profesión liberal era una fórmula del pasado. Para ser liberal había que tener la propiedad sobre los medios de producción y la tecnología. Pero la sofisticación de la tecnología había hecho que el precio se elevara sobremanera, por lo que la propiedad de ese aparataje era de las sociedades médicas o del Estado. El médico se transformaba, a pasos agigantados, en trabajador por cuenta ajena, era un asalariado más. El Estado resultó un mal patrón, pero las mutuas privadas y la organización privada de las sociedades médicas fueron unos patrones de peor estopa que el Estado, pagaban poco, pero lo disfrazaban de un manto de falsa libertad, pasando a ser de profesión liberal a profesión en soledad.

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"Tener un trabajo laboral aseguraba que, al finalizar la etapa MIR, se pudiera disfrutar del paro hasta encontrar un puesto laboral"

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En lo concreto de su fase MIR, los médicos en formación exigían una tabla reivindicativa de mucho interés, por las repercusiones posteriores que tuvo: En primer lugar, se pedía sustituir el contrato administrativo anual, por un contrato laboral, así se reconocía que además de la formación se desempeñaba un trabajo. Tener un trabajo laboral aseguraba que, al finalizar la etapa MIR, se pudiera disfrutar del paro hasta encontrar un puesto laboral.

En segundo lugar, se solicitaba la creación de las Comisiones de docencia que fueran ejecutivas para el cumplimiento de un programa de formación por especialidad, la composición debía ser paritaria entre los profesionales de plantilla y los MIR y, por fin, sus integrantes debían ser elegidos democráticamente por sus correspondientes estamentos.  Así se establece un paso tremendo: regular la formación médica especializada de postgrado.

En el año 1978 existe un nuevo conflicto de los MIR, como continuación del anterior y con los planteamientos que aún no habían sido resueltos. La resolución de este nuevo conflicto MIR consiguió que se homologara la obtención de los títulos de médico especialista y se unificara con el sistema MIR, anulando las otras ocho vías de acceso alguna de las cuales eran totalmente inéditas en otros países, como por ejemplo estar apuntado dos años en una especialidad en el Colegio de Médicos.

Esta opción de mejora comportó muchas dificultades y amenazas de algunos sectores dirigidas a los cinco representantes de los MIR que estábamos en aquella Comisión permanente de la Comisión Central de Docencia. A ello se unió la creación de la especialidad de Medicina de Familia y la formulación de los llamados Programas Especiales de formación de postgraduados (para licenciados en Psicología, Biología, Farmacia, Química) y que, con posterioridad, se consolidaron dentro del sistema MIR en su conjunto, desde su propia especificidad y con autonomía. Por fin, se constituyeron las Comisiones de cada especialidad y el Consejo General de Especialidades, una vez constituidas los miembros de la Comisión permanente de la Comisión Central de Docencia solicitamos su cancelación, que fue aprobada por el pleno, ya que las funciones deberían ser asumidas por las Comisiones Nacionales de cada especialidad y por el propio Consejo Nacional de Especialidades Médicas, primero y después sanitarias.

Años después, siendo Director General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad Ángel Luis Carrasco, se publica el documento de acreditación de los centros sanitarios docentes, documento basado en las enseñanzas del Prof. Donabedian y los criterios de la Joint Comission. El documento es de gran calidad y ha sido útil para acreditar unidades docentes en el conjunto del SNS y para la homologación del sistema MIR a nivel internacional, constituyendo uno de los tres pilares del prestigio del SNS, junto con la planificación de la Atención Primaria y la Organización Nacional de Trasplantes.

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"En general, los MIR disminuyeron su movilización y su nivel de reivindicación, lo cambiaron por un incremento de la competitividad y la búsqueda de la estabilidad profesional por encima de la calidad asistencial y formativa".

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Con luces y sombras, el sistema MIR se fue implementando y evolucionando. A destacar ha sido la actitud de los propios MIR a lo largo de todo este tiempo. En general, disminuyeron su movilización y su nivel de reivindicación, lo cambiaron por un incremento de la competitividad y la búsqueda de la estabilidad profesional por encima de la calidad asistencial y formativa, lo que ha ido fomentando una creciente conciencia corporativista creciente en detrimento de otras posibilidades para avanzar y progresar en alternativas de mejora del sistema.

Tras 40 años del sistema MIR hay que reconocer sus fortalezas en la formación de especialistas médicos y de otras profesiones sanitarias, pero también se deben identificar los puntos débiles y, por lo tanto, las áreas de mejora.

1. El sistema de selección: Es evidente que el método de examen único con preguntas tipo test de respuesta múltiple fue un avance y supuso un principio de igualdad. No obstante, con el paso del tiempo, se ha ido pervirtiendo: preguntas muy específicas, preguntas más propias de especialistas o investigadores, no se evaluaba conocimientos, sino saber datos, en las facultades de las distintas universidades los alumnos presionaban para que los exámenes de las asignaturas fueran “tipo test”, con lo que pasaba a ser un entrenamiento para el examen MIR, más que un sistema para evaluar el nivel de conocimiento de las enseñanzas de la licenciatura de medicina, perdón que ahora se denomina grado de medicina. Los exámenes primero y la entrada al MIR se consigue por una serie de datos más propios de las diferentes especialidades y hacer un sumatorio de ese tipo de preguntas no evalúa de forma correcta el nivel de conocimientos. Además, debe buscarse una proyección más actualizada (salud pública, epidemiología, aspectos generales de la práctica y de los conocimientos médicos) y no tan basada en los datos que dirige hacia un tipo de medicina muy convencional basada solo en las enfermedades. Este tipo de exámenes no evalúa competencias, ni proceso de razonamiento, ni capacidades, ni habilidades, solo aporta retención de datos.
2. La acreditación de las unidades docentes: Es evidente que el actual sistema se muestra insuficiente. Tal como está en la actualidad permite que el sistema MIR se transforme en un método por el que muchos hospitales consiguen “mano de obra barata”, cuando en realidad son profesionales en formación. Acreditar un hospital no debe ser sinónimo de acreditar a todos y cada uno de los servicios que lo componen, en unas ocasiones podrá ser así, pero en otras debe tener la especificidad de la acreditación de cada servicio e incluir la posibilidad de integrar a la atención primaria, al menos en algunas especialidades. La acreditación debe incluir los servicios propios y los servicios complementarios, tanto los propios como los externos que acuerdan integrarse en ese proyecto, sea de atención primaria o de otro servicio especializado. También precisa el compromiso de los profesionales de plantilla para formar especialistas, no solo tener opción a un MIR que le solvente la sobrecarga de trabajo. Esta acreditación se completa y complementa con un sistema de auditoría del nivel de cumplimiento de los programas formativos elaborados por las diferentes Comisiones Nacionales de Especialidad y de cuyo resultado dependerá la continuidad de la acreditación MIR.
3. Número de plazas de MIR: Las plazas generales depende de cada Comisión de la Especialidad correspondiente y serán aprobadas por el consejo General de Especialidades Médicas. Ahora bien, esa propuesta de plazas debe incluir cubrir las plazas de jubilaciones y nuevos campos a desarrollar. El número de plazas debe incluir que los programas formativos contemplan entre 3-5 años, por lo tanto, es el tiempo necesario para tener profesionales formados y listos para desempeñar su labor. No puede ser un número dependiente de la presión de los diferentes servicios, sino que debe responder a criterios de planificación asistencial. El número de plazas debe estar sujeto a la proporción MIR/personal de plantilla que acepta formar MIR, la relación con la actividad asistencial en cada especialidad en cada hospital en concreto y de la dotación de recursos tecnológicos adecuados y actualizados. No se debe olvidar que la sanidad está transferida y, por lo tanto, este también es un programa que afecta a las Comunidades Autónomas y ellas son las que aceptan el incremento de plazas MIR, no cabe echas culpas fuera o por elevación.
4. Cumplimiento de los programas docentes de postgraduado: Las Comisiones de cada especialidad elaboran un programa que se debe desarrollar a lo largo del periodo MIR en cada una de sus especialidades. También es su responsabilidad vigilar el grado de cumplimiento de esos programas, lo que realiza por medio de las auditorías docentes y cuenta con la colaboración de las Comisiones hospitalarias de docencia y con los tutores docentes de cada especialidad. El esquema es correcto, pero el nivel de cumplimiento no resulta adecuado. Los tutores docentes no gozan del reconocimiento preciso y siempre se encuentran de forma ambivalente en una posición muy incómoda. Las rotaciones por las distintas áreas de cada especialidad es la base de acceder a las competencias adecuadas y precisas para obtener la formación pertinente. Las rotaciones externas debieran integrarse, pero hacia áreas complementarias y que esa unidad docente no posee de forma expresa, debe evitarse la “perversión” de ir a rotar a un servicio externo y quedarse permanentemente. También se necesita el componente teórico de tipo científico técnico (seminarios, talleres, cursos) que deben estar formulados de forma programada, actualizada y secuencial, según los contenidos y su nivel de complejidad, incluyendo el manejo interactivo y emocional en cada una de las especialidades.
5. La formación en investigación: La investigación es una parte fundamental de la formación MIR, participar en investigaciones en marcha, participación en la elaboración de trabajos científicos y facilitar la posibilidad de realizar la Tesis Doctoral.
6. Digitalización: La digitalización en sanidad es imparable como recurso técnico y científico, no solo para la búsqueda de bibliografía, o para la historia clínica y pruebas complementarias, sino también con el acceso a las redes de investigación, tanto nacionales como internacionales, y saber acceder al manejo de los big-data, tanto para la investigación como para la práctica clínica.
7. Las guardias y emergencias: Un tema que están en discusión en el momento actual. Las guardias ayudan a un tipo de relación con una demanda muy específica y que es necesaria para complementar la experiencia clínica, con la supervisión adecuada. Las emergencias son un campo que está en alza en el momento actual, tanto a nivel nacional como internacional, por lo que es relevante saber abordar estas situaciones de emergencia (accidentes naturales, guerras, accidentes).
8. Evaluación final de MIR: El acceso al título de especialista ¿debe tener una prueba final de evaluación de la etapa MIR? Quizá no es una prueba convencional, sino una evaluación de las competencias adquiridas en relación a las formuladas en cada programa de especialidad. Parece necesario establecer este criterio, pero afirmar también que tampoco es un examen en el sentido convencional de examinarse, sino que es necesario formular una técnica para evaluar la adquisición de esas competencias y del manejo que cada uno realiza con esas competencias.
9. Las ACE (Áreas de Capacitación Especiales): Son algo más que una subespecialidad y algo menos que una especialidad, pero definen un espacio específico para abordar la actividad clínica y asistencial, a su vez se puede acceder desde una o varias especialidades que convergen en ese espacio de conocimiento y práctica clínica.
10. La formación continuada: Muy importante abordar este punto desde este lugar de los MIR. Una formación continuada que debe estar asegurada y sobrepasar lo que ofertan las casas comerciales que no son una formación continuada, sino una formación interesada. Es importante la formación continuada porque incluye la necesaria recertificación periódica de los especialistas, tanto en el periodo para realizar la recertificación, los contenidos y el alcance de dicha recertificación. Es una línea actual muy importante y que la Unión Europea de Médicos Especialistas recomienda que se implemente en toda la Unión Europea.
11. Que el sistema MIR representó un revulsivo para el avance de la formación de especialistas en España no creo que tenga duda alguna. Pero, dicho esto, es necesario decir que se debe actualizar y mejorar tanto el sistema en su conjunto, como aspectos concretos de ese sistema.
12. Tras 40 años ha llegado el momento de revisar y actualizar el sistema MIR y completarlo y complementarlo con los nuevos desarrollos que se incluyen en la formación de los profesionales sanitarios.