Artrosis: test diagnósticos y biomarcadores facilitarán las terapias personalizadas

Eduardo Ortega Socorro / Imagen: Adrián Conde y Diego S. Villasante.
La artrosis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las articulaciones. La padecen siete millones de españoles y es causa del 35 por ciento de las consultas de Atención Primaria, unas cifras van 'in crescendo'. Con esta cuestión de fondo, los expertos reunidos por Sanitaria 2000 en ‘La innovación terapéutica a debate: La artrosis’ reclaman, a pesar de su dificultad, diagnósticos más precoces de esta dolencia para adecuar y racionalizar cada tratamiento. Para ello, está por llegar un nuevo arsenal innovador, en el que se encuentran precisamente herramientas de diagnóstico y biomarcadores que permitirán a los especialistas conocer con qué tipo de artrosis tienen que lidiar, unas innovaciones que la administración financiará si no ponen en riesgo la sostenibilidad del sistema. Asimismo, consideran que habría aspectos por mejorar en la relación entre niveles asistenciales (Atención Primaria y especialidades) y piden más apoyos de las áreas de fisioterapia y rehabilitación, aspectos en los que en el abordaje de la artrosis existiría una deficiencia importante.

Josep Vergés, Agustín Rivero, Francisco Forriol, Santos Castañeda y Ricardo de Felipe.

Intervenciones iniciales:

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Francisco Forriol, presidente de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica: Las cifras están muy bien, pero desde el punto de vista de nuestra especialidad la clave es cómo llega la artrosis y cómo se enfrenta a ella la cirugía en casos en los que los tratamientos han fracasado. Es en estos en los que los pacientes son los que piden soluciones que a veces son muy agresivas, pero las únicas de las que disponemos en estos momentos para resolver definitivamente la artrosis.

Josep Vergés, director médico de Bioibérica: Yo vengo de una empresa que es Bioibérica, fundamentalmente española, que tiene dos grandes brazos: uno es el negocio de la heparina, y el otro todo lo que tiene que ver con la artrosis. En este sentido, queremos mandar un mensaje positivo, a pesar de que estamos en un momento de dificultades económicas. Además de la investigación que hacemos en las fases básica y clínica con medicamentos, en estos últimos cinco años hemos creado una división de medicina personalizada para hacer un enfoque mucho más integral de la artrosis. Tiene cinco líneas de trabajo: una es la de los test diagnósticos en artrosis, y si no hay ningún contratiempo sacaremos en el mes de mayo el primer test a escala mundial a partir de saliva, mediante el que sabremos el tipo de artrosis de rodilla que padece un paciente, especialmente importante para evitar que se pueda llegar a la prótesis. Todo lo que sea diagnósticos precoces es muy importante. También trabajamos en biomarcadores. Seguramente a final de año sacaremos uno basado en orina que nos permitirá conocer cuál es la manera más adecuada de controlar la artrosis del paciente. También hay líneas de terapia celular y farmacogenómica. Tenemos toda una línea de investigación, en la que también colaboramos con la administración y con las universidades, tal y como se hace también en otros países como Estados Unidos.

También hay que decir que en España tenemos un buen nivel de artrosis, tanto de médicos como de especialistas, y universidades. También hay un apoyo de la administración importante, tanto del Ministerio de Sanidad como de las autonomías.

Santos Castañeda, presidente de la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid: Como reumatólogo estoy atendiendo diariamente a pacientes con artrosis. Por su prevalencia, nos la encontramos todos los días. No obstante, por distintos motivos la enfermedad no ha tenido la atención que se merece durante mucho tiempo por las distintas especialidades. Aquí entono el mea culpa por reumatología. Quizá por ser una disciplina casi hospitalaria y considerar la artrosis una enfermedad hasta cierto punto menor dentro de las músculoesqueléticas, creo que sí ha estado relegado si tenemos en cuenta la prevalencia y el volumen de secuelas y de discapacidades funcionales que genera.

Es verdad que parte de esa desatención podía venir justificada por la falta de medios para mejorar la calidad de vida de los pacientes y curar la enfermedad, y todo eso ha hecho que de alguna forma no haya tenido más información. También es cierto que en los últimos años han surgido nuevos enfoques de la enfermedad, en eso estoy con el doctor Vergés. España tiene un buen nivel de clínicos, de centros de investigación dedicados a la artrosis tanto a nivel básico como de epidemiología clínica, con laboratorios con un interés casi único en esta enfermedad… Creo que esto ha podido relanzar la importancia de esta enfermedad.

También es cierto que las investigaciones recientes han sido importantes respecto a diagnóstico más precoz, alternativas terapéuticas… Disponemos de alternativas y posibilidades que antes no teníamos. Aun así, se trata de una enfermedad que supone aun muchos retos y colaboraciones y un enfoque multidisciplinar entre el traumatólogo, el rehabilitador, el generalista, de atención primaria y de otras eespecialidades como fisioterapia o incluso ginecología. Es importante que colaboren con nosotros.

También es importante que la administración colabore y que esté abierta a los retos que se están planteando.

Ricardo de Felipe, médico de Atención Primaria: La atención primaria es fundamental, dado que somos la primera puerta de entrada al sistema sanitario y los que más contacto tenemos con los pacientes. Conocemos con detalle sus patologías, tratamientos… Quizá nuestra situación sería, a nivel de atención primaria, identificar factores de riesgo, dar con el diagnóstico correcto a nivel precoz, cuanto antes mejor, utilizar todas las herramientas a nuestro alcance con los pacientes farmacológicas y no farmacológicas, e intentar evitar la progresión de la q y destrucción de la articulación. Nuestro cometido es tratar el principal síntoma, que es el dolor, y retrasar la progresión.

En este aspecto, es fundamental y necesitamos la coordinación con otros niveles asistenciales, que nos den apoyo no farmacológico, como rehabilitación, fisioterapia. Necesitamos apoyo de pruebas diagnósticas que pueden solicitar nuestros compañeros de traumatología y reumatología. En ese aspecto, la artrosis debería plantearse como lo que es, una patología multifactorial que debe ser abordada por un equipo multidisciplinar, apoyado también anivel de formación por las gerencias y compañeros de farmacia que nos puedan ayudar, y no complicarnos.

En principio estoy de acuerdo con los datos. Yo añadiría que no sólo siete millones de españoles padecen artrosis, sino que una de cada siete consultas en primaria está relacionada con artrosis, el 35 por ciento de nuestra actividad diaria está relacionada de alguna manera con la artrosis, más del 50 por ciento de las discapacidades tienen relación con artrosis y procesos reumáticos, y el envejecimiento de la población hace que estos números vayan a más. La artrosis está íntimamente ligada con la edad.

Agustín Rivero, director de la Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia: Para dar una pincelada, el Ministerio está por la innovación, pero unida a un concepto que se llama sostenibilidad del sistema, por lo tanto tiene que haber una sostenibilidad entre la misma y la entrada de nuevos medicamentos. Hay un punto que es claro, que es el de la prevención. Como decimos los preventivistas, es mejor poner una valla en un abismo altísimo y no tener que hacer otro hospital al fondo del todo. Creo que la prevención es fundamental y primaria tiene mucho que decir ahí, con independencia de los nuevas tecnologías y fármacos que lleguen al mercado.

Un segundo punto a nivel hospitalario es destacar la importancia de los farmacólogos clínicos. El servicio de farmacia hospitalaria tiene que decir mucho en relación con qué tipo de medicamentos se pueden emplear. Son profesionales con una visión muy clara de los nuevos medicamentos, de lo que pueden hacer. Es un gran equipo. La innvovación no está fuera de la idea del ministerio.

Ricardo López: ¿Cómo se está haciendo el abordaje de la artrosis en nuestro país?

Francisco Furriol:  Yo creo que se está tratando bien, aunque depende de los sitios y de las situaciones, y del tipo de artrosis del que estemos hablando. No creo que el enfermo vaya de un servicio a otro, sino que va subiendo de un servicio a otro. Es decir, que muchas veces un enfermo artrósico que va al médico de familia, a lo mejor pasa directamente a un servicio de dietas, porque se considera que debe de perder peso. Evidentemente hay enfermos que requieren tratamientos más específicos, e incluso hay enfermos que ya se ve que el tratamiento lleva muchos años y necesita cirugía. También se va buscando el tratamiento adecuado para cada paciente.

Con la artrosis es muy difícil al prevención. Puede ser que haya causa genética en la artrosis, pero muchas veces es consecuencia de unas desalineaciones de las extremidades, de un sobrepeso… Evidentemente, corregir esas desalineaciones tampoco estaría justificado para evitar una artrosis en el futuro. O muchas veces son gente que estás viendo en la televisión haciendo un deporte, que sabes que han tenido una rotura de un ligamento cruzado anterior, o que se les ha quitado un menisco, y sabes que de alguna manera en un gran porcentaje están condenados a padecer una artrosis el día de mañana. ¿Pero les vas a apartar de su medio de vida que es el deporte?

Es decir, muchas veces sabemos que hay un gran riesgo de padecer artrosis, y sabemos que en muchos casos el paciente acabará con una prótesis articular,… Pero al fin y al cabo lo que vamos ofreciendo son soluciones para cada momento.

Además, creo que hoy en día disponemos de una gran batería de medicamentos para este tipo de pacientes que permiten tratamientos a muy largo plazo sin efectos secundarios. Hay que ir buscando un equilibrio en cada momento para que tengan el mejor tratamiento y los mejores hábitos de vida.

¿Queda trabajo por hacer entonces entre niveles asistenciales?

Ricardo de Felipe: Como ya he dicho, todo es mejorable. La situación de la artrosis y su concepto hace que en primaria tenga más importancia que hace unas décadas. Somos conscientes de que es una enfermedad crónica, que es degenerativa, que cursa en brotes inflamatorios, que habrá épocas que moleste más o menos, pero es una enfermedad de difícil diagnóstico y está infradiagnósticada en muchas ocasiones. El paciente aparece en nuestras consultas cuando le duele, no llega antes. Llega cuando tiene una incapacidad funcional.

A nivel de atención primaria se fomenta la formación, que los profesionales de primaria con cierta formación puedan hacer un correcto diagnóstico con una exploración y una radiografía, y los circuitos establecidos con los servicios especializados es la correcta. Nunca se puede individualizar, pero para cuando surge una complicación, para eso están las derivaciones y los circuitos establecidos.

Sí que echamos en falta circuitos más ligados a primaria como pueden ser rehabilitación, fisioterapia, apoyo no farmacológico… Ahí sí que, quizá, echamos mucho más en falta medios no farmacológicos para intentar mitigar la causa o motivo de consulta que es el dolor y la falta de función articular. En cambio, veo bien la coordinación entre niveles.

Santos Castañeda: Estoy de acuerdo en que la atención es correcta a los pacientes con artrosis, pero hay aspectos mejorables. Creo que la atención varía de unas áreas sanitarias a otros, y también por los pacientes. El motivo de consulta habitual es el dolor, un síntoma subjetivo que cada persona lo tolera a su manera, con lo cual ya el propio paciente establece un sesgo inicial. Además, no está atendido igualmente un paciente en el medio rural que otro en una ciudad, que tiene un hospital cerca de casa y puede acudir más fácilmente.

Al margen de esos filtros que no depende de la atención sanitaria, creo que existe una coordinación razonable en la atención a esta patología. Hay cosas mejorables, claro. Creo que a veces el paciente hace exceso de consultas. Esto no es óbice de lo anterior. Hay zonas donde la atención es deficitaria, pero en algunos casos hay un exceso de demanda sanitaria a los especialistas que no está justificada.

Creo que entre atención primaria y el traumatólogo hay un hiato que debería mejorarse. Debería haber una relación más fluida, una comunicación y una colaboración con más diálogo y protocolos comunes, para facilitar que la derivación fuera más razonable, más funcional y más operativa.

También en fisioterapia y en rehabilitación existe una deficiencia importante y que sufrimos todos. Tanto el paciente que está atendido farmacológicamente como el que ha sufrido una operación quirúrgica o postquirúrgica. Podría haber un beneficio mayor con una rehabilitación que, a veces, se tarda en dar. A veces se le avisa cuando ya se ha perdido un tiempo precioso que podría haber permitido una recuperación más fácil.

Incluso en la relación entre reumatólogo y traumatólogo existe un espacio susceptible de mejoría. El enfermo que ya es candidato cirugía a veces se pasa, en la sanidad pública, meses esperando de forma injustificada porque es claro candidato a una androplastia. Y se pude quedar esperando por, en ocasiones, razones justificadas, como saturación del servicio u operaciones más urgentes. Pero eso hace que una patología que puede esperar quede en segundo o tercer plano.

A nivel de factores de riesgo es difícil predecir, pero el paciente no va a acudir a tratarse de una enfermedad de la que no siente síntomas ni molestias. Aquí la labor del médico de primaria es fundamental. Pero obviamente entiendo que tiene muchas más cosas que hacer que estar viendo qué pacientes están en riesgo de padecer artrosis.

Aun así, hay recomendaciones generales. Por ejemplo, el sobrepeso y la obesidad son factores fundamentales favorecedores de la artrosis, y el médico de primaria va a aconsejar en este aspecto, no para prevenir la artrosis, sino por motivos más importantes.
 

Santos Castañeda y RIcardo de Felipe.

Ricardo López: ¿Hacia dónde va la innovación terapéutica en artrosis, cuáles deben ser los tratamientos de elección?

Josep Vergés: Creo que, como comentaba antes, la artrosis ha pasado por un cambio terapéutico importante. Hay dos tipos de tratamiento en artrosis, el agudo y el crónico. En el agudo, se emplean analgésicos, antiinflamatorios… Pero, claro, estos fármacos no puedes darlos de forma crónica, básicamente por la toxicidad. Aquí es donde entran los tratamientos de forma crónica como los sysadoas, que se pueden combinar con los analgésicos, que es lo que están recomendando con los analgésicos.

Hay que recordar que la artrosis es una enfermedad crónica, por tanto los tratamientos tienen que ser seguros. Un fármaco contra la artrosis tiene que cumplir tres características: una, que alivie el dolor, que para eso llega el paciente a la consulta; dos, que sea funcional, y tres, que sea seguro. Y si además puede frenar la artrosis, mucho mejor.

En este contexto es en el que nos estamos moviendo ahora, en productos que puedan retrasar el progreso artrósico. También estamos trabajando en reducir el número de prótesis, con grupos de Estados Unidos y de aquí, con estudios que indican que los sysadoas pueden reducir el número de prótesis. Sobretodo, que son fármacos seguros.

Añadiría que cuanto más pronto se trate a los pacientes, mejor. Sabemos que responden bien en los grados iniciales o intermedios de la enfermedad, y que no responden en los grados avanzados, como ha dicho el doctor Furriol. La artrosis precoz es un concepto que está calando a nivel internacional. Ahí sabemos que las medidas que se vayan a tomar van a tener un gran impacto, tanto en el paciente como en los recursos sanitarios. Todo lo que sean test que permitan conocer cómo va a evolucionar la artrosis, si es del tipo rápido o lento… Tener biomarcadores, en realidad: Comprobar si un tratamiento que se le está dando a un paciente funciona o no, o si un biomarcador se levanta en el caso de un paciente al que se le está haciendo adelgazar.

Se trata de herramientas que van a ser de mucha utilidad. Primero, para mejorar el tratamiento de la enfermedad del paciente y, segundo, porque nos va a permitir ser mucho más selectivos con los tratamientos, que enfoquemos bien al paciente y al tratamiento. Y esto ya es presente, estamos trabajando en ello.

Ricardo López: ¿Se aplican las guías clínicas y pautas terapéuticas adecuadamente?

Ricardo de Felipe: Es verdad que en atención primaria somos conocedores de los protocolos empleados por especialistas como de medicina general, pero una cosa es la teoría y otra es la práctica. Echo de menos una falta de protocolización, pero no en la terapéutica, sino en el abordaje de la artrosis, de un plan nacional de la artrosis, con indicaciones para tratar a un paciente con estadíos tempranos o precoces de la enfermedad al paciente postquirúrgico con su prótesis que sigue viniendo a la consulta y demandando una atención sanitaria. Necesitamos un apoyo a nivel institucional. Los fármacos los conocemos, o creemos conocer sus beneficios, pero muchas veces nos llega información distinta por un lado y por otro, y eso lo único que hace es complicarnos la decisión.

Lo que queremos desde primaria es un consenso protocolizado del tratamiento, y tener la ideas más prácticas y más claras a la hora de aplicarlas.

Josep Vergés y Agustín Rivero.

Agustín Rivero:Totalmente de acuerdo. Desde que he llegado a la Dirección General, una de las cosas que hemos planteado es aclarar el posicionamiento terapéutico de cada uno de los medicamentos. Lo que vamos a hacer ahora, desde ya, se aprobó el pasado viernes por parte de CC AA y Ministerio, en la Comisión de Farmacia, que un medicamento se evaluara exclusivamente en un sitio. El objetivo que nos hemos planteado es que se haga una evaluación para todo el Estado. Para ello, tuvimos un gran apoyo y acuerdo por parte de la Comisión de Farmacia. Es se va a llamar posicionamiento o procedimiento de uso y utilidad de los medicamentos. ¿Qué quiere decir eso? Que vamos a ver qué posicionamiento terapéutico y qué utilidad tiene el medicamento, antes siquiera de financiarlo o de ponerle un precio. Ahí van a estar los profesionales sanitarios, las comunidades autónomas con sus expertos, la propia empresa o laboratorio que quiere introducir ese medicamento, hasta el informe económico, si existe o no existe. Al final va a haber una información que tardará unos dos meses, dado que se va a hacer una evaluación de los medicamentos más complejos y más caros. Me estoy refiriendo a antirretrovirales, biológicos, oncológicos, etcétera.

¿Qué pretendemos con esto? Que se haga una evaluación a nivel estatal y única, y estará siempre representada la Agencia Española del Medicamento (Aemps) y se hará en dos comunidades autónomas. Al final habrá un informe y la decisión final se tomará en conjunto, entre esas dos CC AA que evalúan y la Agencia.

¿Pero qué intentamos además de eso? Que en esa situación ese medicamento nos diga exactamente cuándo hay que ponerlo, en qué momento, a qué edad y en qué situación, para que sea el más adecuado. Estamos hablando así también de prótesis. ¿Cuándo es el mejor momento para utilizar una prótesis determinada? Pues igual con los medicamentos. Por ejemplo, acabamos de aprobar un medicamento para tratar la metástasis de melanoma, y se establece en qué momento se debe dar, cuál es su posicionamiento (en qué línea), en qué estadio de la patologíca, etcétera.

Ese va a ser un primer informe que va pasar a la Comisión de Farmacia, que es la única en el Estado que tiene la potestad de financiar y poner precio. Y luego al final, ese informe va a tener un impacto económico. ¿Qué puede suponer eso para el sistema desde el punto de vista económico? Lógicamente, es muy importante que el medicamento entre en el sistema. Decía el doctor Castañeda que la administración tiene que estar abierta, pero siempre teniendo presente la sostenibilidad del sistema. Cuando nosotros entramos en el Gobierno había 16.000 millones de déficit que ha habido que pagar a los proveedores. Por tanto, los clínicos tenemos que formar parte de una cadena para regular y controlar lo que estamos haciendo.

La idea es, en definitiva establecer esos principios generales para que Primaria y hospitales fundamenten sus protocolos y procedimientos de actuación. El Ministerio no puede entrar a esos niveles. De esta manera dispondremos de un informe único que diga cuándo hay que poner esta medicación, y ahí estarán las sociedades científicas para tomar la decisión final.

Francisco Forriol.

Francisco Forriol: Yo creo que hay patologías en las que estas decisiones están mucho más claras que en artrosis. El problema es que depende de la artrosis de la que se hable. NO es lo mismo una del dedo pulgar que una de columna, que puede ser a muchos niveles, o la famosa artrosis de rodilla o de cadera. Hay localizaciones en las que una es más frecuentes, otras en las que lo es menos… Pero al final son siempre tratamientos distintos.

Con la artrosis tenemos un problema muy grande. Y es que con la artrosis, el diagnóstico es la imagen, o una radiografía. Pero las escalas que hay de valoración no pueden ser muy exactas, y todo depende la subjetividad del paciente, del dolor. Luego, la movilidad puede ser más o menos explorada pero a veces te das cuenta que no hay ninguna correlación entre la imagen y lo que el paciente cuenta, en un sentido y en otro.

Es difícil hacer un protocolo que sirva para todos y para todo. Esto la hace especialmente complicada. Además, hay una peculiaridad. Las prótesis hoy en día dan muy buenos resultados, con una supervivencia a 10, 15 años vista muy alta. Incluso yo diría que hemos dado una paso más: antes solo había prótesis de cadera y de rodilla, pero ahora han llegado las de codo, las de tobillo…  Es decir, de articulaciones pequeñas. Esto lleva a que muchos acaben llegando a la operación, dado que hay cirugías menos agresivas.

Creo que la artrosis, y creo que hablo por todos los que estamos aquí, creo, es una patología especialmente difícil, y las herramientas terapéutica con las que contamos son las que hemos tenido siempre. Una serie de fármacos, intentar quitar el dolor, que la función se mantenga y, mientras no puedas frenar el proceso, sabes que vas a caer en un cirugía. El tema está en mantener la moral del paciente para que siga adelante a pesar de los dolores.

También hay alternativas que creo que no se emplean lo suficiente. Hay gente a la que le va muy bien la aeroterapia y no sabes por qué, que seguramente se trate de efecto placebo, pero ahí está. Definir un protocolo a seguir es muy complicado. Realmente, saber que hay una cirugía te hace pensar que hay una solución, pero también habría que considerar qué pacientes están indicados, y cuáles no. Es difícil establecer un consenso.

Santos Castañeda: Todo lo que tenía apuntado lo ha dicho el doctor Forriol. Estoy de acuerdo con las dos intervenciones, la de Agustín y la de Paco. Creo que la artrosis es una enfermedad compleja y heterogénea, y que requiere un enfoque multidisciplinar. No es lo mismo, está claro, una artrosis en una rodilla o en una cadera desarrollada por microtraumatismos causados por la práctica del deporte que el paciente con artrosis poliarticular de carga genética, que sigue otro tipo de factores, o aquel que tiene un eje de un miembro con una alteración de su estática y va a sufrir una artrosis a la larga, está condenado a tenerla. Ahí sí que sería importante tomar medidas de prevención en los más jóvenes.

En ese sentido, la artrosis es muy compleja. Se suma si es de ritmo rápido o lento, si es inflamatoria o mecánicas, hay formas que pacientes o grupos de pacientes que van a tener más brotes inflamatorios en su evolución que otros más mecánicos, etcétera. Es fundamental clasificar en fenotipos y subtipos diferentes a los pacientes con artrosis, porque, a la larga, unos se van a beneficiar más que otros de determinados tratamientos, con lo que mejoraremos a la larga y optimizaremos recursos.

Hay que intentar sacar el mayor número de datos que nos permita conocer si la evolución del paciente va a ir más deprisa o más lenta, y utilizar los recursos en aquellos que más se van a beneficiar y no en aquellos que no lo van a hacer en absoluto. Evidentemente, en una persona de 80 años con una artrosis de nivel cuatro darle sysadoas no tiene sentido, pero a lo mejor en un paciente menor con una artrosis más ligera sí lo tiene. Eso es fundamental.

El conocimiento, el diagnóstico precoz, clasificar a los enfermos y dar los tratamientos correspondientes a aquellos que más se van a beneficiar de ellos. Hoy en día hay medicamentos que son bastante potentes, pero en los ensayos clínicas se ha incluido a pacientes con todo tipo de artrosis, y eso lleva a que se infraestime su eficiencia en grupos concretos.
Aparte de que, como dijo el doctor Forriol, los métodos que se emplear para evaluar esos resultados tampoco son los adecuados. Tenemos que mejorar también en la monitorización de los pacientes.

Pero todo eso está en proceso, y creo que hay que ser optimista.

Ricardo López: Los tiempos de aprobación de los fármacos están siendo una de las quejas de la industria innovadora. ¿Se plantea la administración el acelerarlos?

Josep Vergés: Personalmente, nosotros no tenemos nada que decir. Se nos ha tratado bien, y diría que en España tenemos la tendencia a criticar a la administración y a veces se habla de ejemplos externos y muchas veces sin conocimiento. Aquí el NICE se pone de ejemplo. Bueno, yo estoy en un grupo de trabajo del NICE, y hay cosas buenas y malas, como en todos lados.

Todo es mejorable, pero creo que la administración hace bien su labor. Donde hemos tenido más problemas en general es en las comunidades autónomas, porque hay criterios muy dispares. Y esto es en general. Alguien dijo que en cada comunidad autónoma se vacuna de forma diferente. Debería ser para todo el mundo igual, ¿no?
De hecho, las discrepancias se encuentran hasta dentro de la misma comunidad autónoma, de un ambulatorio a otro, en un mismo pueblo o ciudad. Y esto crea mucha distorsión. No quiero politizar, pero esto es un tema que a veces nos encontramos.

De todas formas, en el nuestro caso concreto, entendemos que nuestro cliente es la administración sanitaria, y debemos de ir con él. A lo mejor es nuestra mentalidad catalana, pero me refiero a que debemos pactar con la administración, sentarnos, hablar… Es nuestro cliente, hemos de hacerlo. En este contexto, hacemos planes de proyectos conjuntos con la administración.

Yo creo que hay buenos ententes, y nos debemos sentar para hablar hoy más que nunca. ¿Por qué? Porque desgraciadamente los recursos son limitados, por tanto debemos seguir los modelos de otros países. Todos debemos definir bien nuestro conflicto de interés y trabajar de forma conjunta. No tiene sentido que cada uno vaya por su lado. Y creo que se puede mejorar mucho.

Con la artrosis sucede que es una enfermedad que no es glamourosa, que no despierta glamour. Ahora ha cambiado en los últimos años, pero hace 16, cuando yo empezaba, la gente no se atrevía a decir que tenía artrosis. Y hemos de trabajar por prevenirla y tratarla conjuntamente. Porque… No sé si se han dado cuenta de cada vez vemos más gente en silla de ruedas por la calle. Mi madre murió hace dos años e iba en silla de ruedas ¿Por qué? Porque no podía andar. Y esto cada vez se ve más. Como me decía la directora de la agencia canadiense del medicamento, en plan de broma: “Mira Josep, aquí le compramos a la gente sillas de ruedas. Pero no invertimos ni hacemos investigación en artrosis como en España”. Lo cual no quiere decir que no se tenga que investigar mucho en oncología y otras áreas, pero también tenemos que acordarnos de la calidad de vida. Y este es un concepto que tiene que ir viniendo.

Además, es muy importante la prevención. En España tenemos una serie de características que nos hace tener un alto índice de artrosis, como la obesidad, la edad, el deporte, que mucha gente practica sin saber cómo... Y lo vemos en medicina deportiva. En los equipos cadetes de fútbol, hay entre un 15 y un 20 por ciento de posibilidades de que esos niños sufran condropatías, porque los preparadores físicos pretenden que sean un Cristiano Ronaldo o un Messi. Eso es una barbaridad. Los niños tienen que jugar, tienen que divertirse, y el deporte de competición se tiene que empezar a practicar a partir de los 17 años, no de los 10. Esto se tiene que abordar no sé si a través de un plan nacional, no sé cómo… Pero es importante esta prevención desde la infancia.

También hay que abordar el coste de la artrosis, no solo social. Aunque en gasto farmacéutico es solo un 5 por ciento, sí que supone un gasto muy alto en incapacidades. Tenemos buenas herramientas para hacer, no sé cómo llamarlo, no sé si un plan. Tenemos cocina como para hacer un buen arroz, por así decirlo.

Uno de los momentos del debate: Santos Castañeda, Josep Vergés, Francisco Forriol, Ricardo López, Agustín Rivero y Ricardo de Felipe.

Ricardo López. Entonces, ¿la administración va a apostar por los análisis de medicamentos a posteriori?

Agustín Rivero: Sí, en esos tres apartados amplios que comenté antes (biológicos, oncológicos y antirretrovirales), una de las nuevas funciones de este procedimiento nuevo es evaluación de este producto. Pasado un año, se establece si el medicamento está haciendo aquello que dice su ficha técnica. En estos medicamentos nuevos y muy caro, pero que actúan de una forma muy positiva, la evaluación es muy importante, porque hay que saber lo que hace el fármaco realmente.

Hay muchos medicamentos, sobre todo huérfanos para patologías raras, que el laboratorio dice que hace esto o lo otro, y realmente no lo sabemos. Yo creo que si se introducen en el sistema nacional de salud (SNS) lógicamente habrá que definir a qué patología se dirigen concretamente, y lógicamente ya se está haciendo, con dos medicamentos financiados, un seguimiento de las comunidades autónomas de esos pacientes y los resultados que tienen esos pacientes con esos medicamentos. Son pocos pacientes, 222 en uno de ellos.

Si el medicamento no da el resultado establecido, habrá que sentarse con la compañía y hacer dos cosas: o desfinaciarlo o disminuir el coste, porque no produce lo que tenía que producir. Por tanto, esos medicamentos mucho más caros que también elevan la calidad de vida del paciente se van a monitorizar por parte no solo del Ministerio, sino también de las comunidades autónomas.

Francisco Forriol: Eso es una asignatura pendiente incluso entre las sociedades científicas. Jamás hemos hecho siquiera un estudio conjunto, y eso es una falta de cultura del médico español que debe entrar en las facultades. Realmente, tengo la sensación de que se ha bajado el nivel de ensayos clínicos que se realizan en España en los últimos años, a nivel de fármacos e implantes. Y eso sí que habría que seguirlo. A lo mejor el coste inicial es elevado, pero a la larga daría muchos beneficios. Animaría a la administración a ello y le daría nuestro apoyo y beneplácito para hacerlo.

CONCLUSIONES

Agustín Rivero: Yo diría lo que hemos estado comentando. Acceso a los tratamiento innovadores, sí. Evaluados, también. Y que conlleve la sostenibilidad del sistema, que es uno de los grandes problemas que tenemos actualmente. Es decir; accesibilidad y evaluación para comprobar que esos medicamentos hacen lo que realmente dicen que hacen.

Ricardo de Felipe: Estoy de acuerdo en gran cantidad de las cosas que se han dicho en esta mesa. Huyo del término economicista, pero realmente creo que cada uno es gestor de su propia consulta, y gestionar implica todo: eficacia, seguridad, gasto y sostenibilidad. Me parece perfecto que se evalúen no solo nuevos fármacos, sino también los que están utilizados, aquellos que puedan tener algún tipo de controversia o de polémica y que estén apoyados por la Aemps, por sociedades científicas, y que quede libre de cualquier tipo de sospechas, para poder utilizarlos de forma individualizada. Muchas veces se utilizan mal determinados recursos, no solo fármacos, que no se deberían utilizar.

Tenemos que protocolizar e individualizar estos recursos, pero no solo en términos de gestión: Toxicidades, seguridad, eficacia y calidad de vida. Pero da un poco de miedo que no entren las sociedades científicas, los profesionales y sobre todo los clínicos. Abogaría por que hubiera más investigación, más fase IV y mayores estudios a nivel clínico, del paciente que entra en la consulta, y así se aclararían parte de las dudas que existen. Si fomentaramos más la investigación, solucionaríamos cosas.

Agustín Rivero: Y los laboratorios nos dicen que España es el país en el que más ensayos clínicos se hacen de Europa. Y esto se debe a los buenos profesionales y centros que tenemos.

Santos Castañeda: La artrosis es una enfermedad compleja y muy heterogénea. Hay que  clasificar bien a los pacientes, que no todos son iguales. Incluso, hasta el dolor y su origen puede venir de la articulación o del tejido periarticular, de partes blandas, y esto va a alterar la pauta terapéutica. Para poder hacer un uso más racional del medicamento, no solo en estos momentos de economía difícil, sino para cualquiera, para seleccionar el paciente que se va a beneficiar mejor. Y luego, en el abordaje multidisciplinar, falta cubrir esas áreas incompletas o mejorables en la colaboración entre las distintas especialidades.

Josep Vergés: Nosotros, como empresa española especializada en la artrosis, hemos hecho una apuesta muy importante en la I+D. Tenemos un approach holístico de la enfermedad, que nos hace tener proyectos que vamos a lanzar a lo largo del próximo año y que van a tener una repercusión internacional. Además, esta I+D se hace conjuntamente con las administraciones, con los hospitales, con las sociedades médicas. Y somos jóvenes e invertimos un 12,5 por ciento de nuestra facturación en I+D. Estamos colaborando con organismos internacionales, y vamos a continuar en  la búsqueda de tratamientos para esta enfermedad que hasta hace unos días no era muy glamourosa, cuya prevalencia en los próximos años se espera que aumente. Y debemos trabajar por reducir la enfermedad, mejorar la calidad de vida .

Francisco Forriol: Sigo en la misma línea. Apoyar el estudio, la investigación y el desarrolly la difusión de información sobre todo, tanto para los profesionales como para los pacientes, en la utilización de fármacos que se puedan utilizar durante mucho tiempo sin efectos adversos y con buenos resultados. Y saber que no se va a poder evitar nunca el uso de prótesis, pero si se puede, se debe intentar, porque nunca va a haber una articulación como la real que cada uno tiene. Debe ser siempre la solución en el menor número de casos posibles.